慢性病患者的用藥問題

邵志高

藥物的使用及療效，常受許多因素的影響。尤其慢性病患者，當同時患有其它疾病需要用藥時，則可能因機體生理狀況發生的一系列改變，使藥物的體內過程及作用發生明顯變化，導致藥物效應減弱或增強，甚至出現藥物的毒副反應。

胃腸系統病

口服是常用的一種給藥方法，它既方便又安全，易為慢性病患者接受。但是許多疾病常能影響胃腸蠕動，改變胃排空速度。偏頭痛、胃潰瘍及精神抑郁癥患者胃腸蠕動減慢，胃排空時間延長，藥物在胃液中停留時間增加，而吸收推遲，血中藥物濃度高峰降低。而甲狀腺機能亢進、小腸憩室癥以及精神焦慮興奮狀態下，則胃腸蠕動加快，胃排空時間縮短，可促進藥物與小腸粘膜的接觸，加快弱酸及弱堿類藥物吸收速度和增加吸收量。但在此情況下，狄戈辛等難溶性藥物吸收減少。故甲狀腺機能亢進伴有慢性心房纖顫的患者，為了維持療效，常需增加狄戈辛的劑量。

某些疾病干擾胃腸吸收功能，使藥物吸收出現異常。如慢性胰腺炎或膽囊纖維化病人，頭孢菌素Ⅳ的吸收量明顯減少，萎縮性胃炎患者對四環素的吸收減少。脂肪瀉患者對鐵，鈣等無機鹽，葉酸，維生素B12、A、D和K及脂溶性的藥物吸收減少。

肝臟病

肝臟含有豐富的藥物代謝酶，是許多藥物的代謝場所。慢性病患靜伴有肝臟疾患時，如服用異煙肼，醋氨酚、心得安、美多心安，心得舒、氯丙嗪，利他林、度冷丁等藥物，則生物利用度增加，藥物的肝清除率減慢，血中藥物濃度升高。因此，要減少這些藥物的日服劑量，并延長給藥間隔時間。

肝病患者常伴有低蛋白血癥，使安定、安妥明、利眠寧等血漿中非結合型藥物濃度升高，藥理效應增加，甚至出現藥物的毒性反應。肝性腦病的病人對鎮靜藥及麻醉藥十分敏感，就是因為這些藥物的血漿非結合型濃度升高，到達中樞的藥量增多所致。

慢性肝炎患者服用強的松時藥效降低。這是因為強的松需要在肝臟中代謝為強的、松龍后才產生：效應。慢性肝炎時肝臟藥物代謝酶活性下降，使這種轉化降低。

腎臟病

許多藥物是經過腎臟排泄的。如果慢性病患者伴腎功能不良，則影響藥物的排泄速度。腎小球濾過率的變化，是腎功能障礙時引起藥物效應變化的重要因素之一。某種藥物的腎小球濾過能力決定于藥物分子的大小、藥物與血漿蛋白結合率、腎小球濾過膜的完整性以及有濾過能力的腎單位數目。腎病綜合征破壞了腎小球濾過膜功能的完整性，使藥物從尿中排出加快。急性腎小球腎炎，使具有濾過功能的腎單位減少，藥物的濾過量減少，使藥物血漿半衰期延長。因此，通過腎臟排泄的藥物，在伴有腎功能不全的慢性病患者，必須根據腎功能情況調整藥物劑量。

有機酸及有機堿類藥物可從腎小管分泌，如消炎痛、水楊酸鹽、保泰松、青霉素類、磺胺類、丙磺舒、甲氨喋呤、速尿、噻嗪類及普魯卡因胺、乙胺丁醇等，尿毒癥時，體內蓄積的內源性有機酸與有機酸類藥物競相分泌，可使這些藥物排泄減少。

腎功能障礙時需要調整劑量的藥物有：

輕度衰竭：慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、頭孢唑啉、四環素、氯磺丙脲等；

中度衰竭：慶大霉素、新霉素，二甲胺四環素，氨芐青霉素，羧芐青霉素、醋氨本分、眠爾通、秘眠寧、狄戈辛，普魯卡因胺、保泰松、撲癇酮、甲氨喋呤，環磷酰胺、吩噻嗪類等；

重度衰竭：頭孢菌素I和Ⅳ、青霉素G、甲氧苯青霉素、洋地黃毒甙、氨苯喋啶、甲磺丁脲、導眠能、肼苯噠嗪等。

腎功能衰竭時盡量避免應用的藥物有：對氨基水楊酸、利尿酸、兩性霉素B、丙磺舒、噻嗪類利尿藥、醋氨酚等。

心臟病

冠心病患者的心輸出量可能減少，使血液流入其他器官的量亦相應減少，因此可使某些藥物的療效改變。

呼吸系統病

伴有慢性呼吸系統疾病的患：者，往往因服用某些鎮靜劑而引起呼吸衰竭。伴有支氣管哮喘的心血管患者，心得安應禁用，因它能引起支氣管痙攣、急性呼吸衰竭，甚至造成死亡。伴有高血壓的患者應禁用含麻黃索的止咳藥，因為麻黃素能使血壓升高。

慢性病患者往往并發其他病患，用藥品種相對的比其他患者要多，因此產生藥物不良反應機會亦多。為了減少這些不良反應，這些患者用藥品種、劑量及藥物監護均應慎重考慮。