搭橋

郭子黃　段寶祥

俗話說“遇山開路，逢水搭橋”。有趣的是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，專家已經(jīng)在人體上搭起“橋”來了。我們知道，冠狀動脈是供應(yīng)心臟自身的一條營養(yǎng)血管，當(dāng)它被一些病灶阻塞時，就會發(fā)生心臟供氧不良的現(xiàn)象。這時，如果在阻塞的部位架起一條新的血管，那么心臟就會獲得新生，這種手術(shù)被稱為“冠狀動脈搭橋術(shù)”，老百姓們稱之為“搭橋”。

當(dāng)然，在心臟上動刀子可不是開玩笑的，到底這種手術(shù)的可靠性如何呢?什么病人才能接受這種手術(shù)呢?術(shù)前、術(shù)后要注意哪些問題呢?本刊請一些“搭橋”專家來回答這些問題。

哪些人可以“搭橋”?郭子黃徐明南京第一醫(yī)院胸心外科主任醫(yī)師、主治醫(yī)師

冠心病患者絕大多數(shù)采用內(nèi)科服藥治療，其中大部分患者臨床癥狀得到控制，但仍有相當(dāng)一部分患者癥狀不能緩解，生活質(zhì)量得不到提高，隨時有猝死的可能。

一個冠心病患者是否需要接受“搭橋”手術(shù)，除根據(jù)患者的癥狀、體征、常規(guī)檢查、重要臟器功能狀況作出初步評價外，最終都必須進(jìn)行冠狀動脈造影檢查才能決定，它能使冠狀動脈的病變情況一目了然。

冠狀動脈造影的方法就是在X光機(jī)監(jiān)視下，從大腿根部穿刺，插入一導(dǎo)管于股動脈，一直插到左、右冠狀動脈的開口，注入造影劑，使冠狀動脈顯影，并把這顯影的動態(tài)過程攝成電影膠片或錄像。通過這種方法，冠狀動脈有無病變及病變的程度、部位、范圍、側(cè)支建立情況，都能得到明確反映。

造影檢查后，我們就知道什么人該做手術(shù)了。歸納起來有以下幾條：①經(jīng)內(nèi)科治療無效的頑固心絞痛。此類患者造影中，冠狀動脈主干及主要分支常有病變，且程度較重，但術(shù)后效果佳。②冠狀動脈造影證實(shí)主要冠狀動脈局限性狹窄，管徑狹窄達(dá)50％以上，狹窄遠(yuǎn)端通暢，且大于1.5毫米。③經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)失敗或再狹窄者，或急性心肌梗死溶栓后動脈仍有明顯狹窄者，應(yīng)接受手術(shù)搭橋，這樣會更安全，療效也佳。④經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)時，導(dǎo)管穿破冠狀動脈導(dǎo)致出血，或斑塊剝脫堵塞遠(yuǎn)端管腔，心電圖有持續(xù)缺血波形成或心絞痛加重者，則應(yīng)行急診手術(shù)搭橋。

冠心病患者有以下情況時，則不應(yīng)進(jìn)行搭橋手術(shù)：①冠狀動脈造影提示冠狀動脈病變呈彌漫性，搭橋手術(shù)不能改善心肌血供。②嚴(yán)重肺功能不全，特別是由肺部的器質(zhì)性病變造成的，它不但增加手術(shù)危險性，且術(shù)后康復(fù)困難。③嚴(yán)重左心室功能低下，但目前來看其禁忌是相對的，臨床上一部分左室射血分?jǐn)?shù)為20％～25％的患者，也順利接受了手術(shù)，手術(shù)的關(guān)鍵是改善了心肌血供，防止了突然死亡。④合并藥物不能控制的高血壓、糖尿病患者。隨著新藥的不斷出現(xiàn)，接受手術(shù)也成為可能，但目前必須認(rèn)真對待。

“搭橋”有哪些好處?

段寶祥南京第一醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師

藥物治療無效的冠心病患者。可以行導(dǎo)管介入性治療(如冠狀動脈球囊成形術(shù)、冠狀動脈斑塊旋切術(shù)、血管內(nèi)支架術(shù)等)或冠脈搭橋術(shù)。搭橋術(shù)與導(dǎo)管介入性治療比較有哪些優(yōu)點(diǎn)呢?

1搭橋術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)率低：文獻(xiàn)報告搭橋術(shù)后10年心絞痛復(fù)發(fā)率為7％，而球囊成形術(shù)后10年心絞痛復(fù)發(fā)率在25％～35％。

2搭橋術(shù)后心肌梗塞發(fā)生率低：有人報告搭橋術(shù)后圍手術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率為2.5％，而球囊成形術(shù)圍手術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率為5.5％。

3搭橋術(shù)降低了冠心病的死亡率：有報告387例心肌梗塞病人，隨訪10～13年，隨訪結(jié)果是：內(nèi)科治療組(包括球囊成形術(shù))200例，死亡率為41％，而搭橋組187例，死亡率僅為27％。

從上述資料已經(jīng)充分說明搭橋術(shù)的療效顯著高于球囊成形術(shù)，但其與藥物治療比較有哪些優(yōu)越性呢?

1搭橋術(shù)療效顯著高于藥物治療：對于藥物治療無效者或整天靠藥物維持生活者。搭橋術(shù)后可以摔掉藥罐子，提高生活質(zhì)量，中年人術(shù)后還可以重返工作崗位。如我院為一位55歲的姚某行搭橋術(shù)，該患者術(shù)前不能正常上班10余年，硝酸甘油片基本上不離嘴，術(shù)后不僅不再服藥，而且堅持全年工作，出滿勤。

2降低了心肌梗塞病人的死亡率：有報告急性心肌梗塞藥物治療組住院期間死亡率為11.5％，搭橋組為5.8％。心肌梗塞后隨訪11.4年，藥物治療組猝死發(fā)生率為17.5％，搭橋組為7.4％。

3提高了心絞痛患者的5年生存率：有人對心絞痛患者進(jìn)行長期隨訪結(jié)果：藥物治療組5年生存率為59％～72％，而搭橋組為87％～90％。

上述資料的比較說明搭橋術(shù)確實(shí)有藥物治療和球囊成形術(shù)不能取代的治療效果，所以對于冠心病患者，在藥物治療無效者或球囊成形術(shù)復(fù)發(fā)者，應(yīng)該行搭橋術(shù)，方能為病人徹底解除痛苦。

“搭橋”采用什么方法?

郭子黃徐明南京第一醫(yī)院胸心外科主任醫(yī)師、主治醫(yī)師

冠狀動脈搭橋術(shù)，又稱冠狀動脈彎路移植術(shù)。它于20余年前最早被美國心臟外科專家應(yīng)用于臨床，并得到廣泛開展。目前，美國每年為20萬例以上的冠心病患者施行手術(shù)。

冠心病是由于冠狀動脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血缺氧，從而引起一系列臨床癥狀。冠狀動脈搭橋術(shù)的機(jī)理，就是用手術(shù)方法架“橋”，通過此“橋”把富含氧氣和養(yǎng)分的動脈血引注到冠狀動脈狹窄的遠(yuǎn)端，從而使缺血的心肌得到充足的血液供應(yīng)，這就像干裂的土地又得到雨露的滋潤，從而消除了由于心肌缺血所導(dǎo)致的所有臨床癥狀及其嚴(yán)重后果。

目前架“橋”的材料很多，最常用、最方便的是自體大隱靜脈，也可用乳內(nèi)動脈、胃網(wǎng)膜左動脈和人造血管。

接受手術(shù)的患者不必有任何恐懼情緒。患者進(jìn)入手術(shù)室，從麻醉誘導(dǎo)開始到手術(shù)結(jié)束，完全可以理解成沉睡了數(shù)小時，但在患者“沉睡”期間，很多醫(yī)務(wù)人員在辛勤工作，先置入體內(nèi)一些必要的管道，然后在患者的下肢切開皮膚，根據(jù)術(shù)前估計的搭橋數(shù)目，剝?nèi)〈箅[靜脈作為“架橋”的材料。同時，主刀者選擇一前胸正中切口，暴露出患者的心臟。由于無法給跳動的心臟施行手術(shù)，因此采用精確、嚴(yán)密的方法使心臟停止跳動，這樣患者的心肺就停止工作了，代替它工作的是人工心肺機(jī)，它維持著機(jī)體的循環(huán)功能和呼吸功能，這種人工控制生命的方式也可以說是當(dāng)今醫(yī)學(xué)的奇跡。當(dāng)冠狀動脈與大隱靜脈的連接完畢后，調(diào)整各種指標(biāo)，使心臟重新復(fù)跳，隨著主動脈與大隱靜脈的吻合完畢，這時的心臟已不像術(shù)前軟弱無力了，得到充分血供的心臟充滿活力，而人工心肺機(jī)也逐漸停止工作。經(jīng)充分止血后，安放引流管，關(guān)閉切口。“架橋”工程到此結(jié)束。

經(jīng)過20多年的臨床實(shí)踐，冠狀動脈搭橋術(shù)已成為一項(xiàng)成熟的技術(shù)。該手術(shù)的死亡率已降到1％，平均住院天數(shù)為7天，術(shù)后住院5天后即可回家，人們擔(dān)心恐懼的心臟大手術(shù)就像闌尾切除術(shù)一樣普通。目前冠狀動脈搭橋術(shù)在國內(nèi)開展得還不普遍，南京第一醫(yī)院與美國奧卡拉心血管研究所聯(lián)合開展了數(shù)十例搭橋手術(shù)，無一例死亡，獲得了優(yōu)良的臨床療效。

如何判定手術(shù)的效果?

查銘凡南京第一醫(yī)院心臟科副主任醫(yī)師

每個進(jìn)行過冠狀動脈搭橋手術(shù)的病人，出院后需經(jīng)常到心臟內(nèi)科門診，進(jìn)行復(fù)查，觀察手術(shù)的療效。

如何判定手術(shù)的療效呢?大體上可從以下幾個方面著手。

癥狀有無改善?成功的搭橋術(shù)后能明顯改善癥狀，國外曹綜合7個醫(yī)學(xué)中心的報告，心絞痛明顯減輕、發(fā)作次數(shù)減少的占80％～95％，而心絞痛完全消除的占60％～70％。

壽命能延長嗎?許多醫(yī)學(xué)中心的報告都證明，搭橋術(shù)后病人壽命延長，尤其對多支病變或冠狀動脈主干病變者，壽命可明顯延長。

能改善運(yùn)動耐量嗎?經(jīng)過手術(shù)，絕大多數(shù)病人能改善運(yùn)動耐量，約半數(shù)可恢復(fù)一般工作，并能多方面改善心功能，使心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)都得到提高，并能預(yù)防再次心肌梗塞。

如何能提高手術(shù)的療效呢?一般而言，手術(shù)的療效與冠狀動脈本身的條件、移植血管的通暢程度、術(shù)前左心室的功能、血管重建是否完全充分以及圍手術(shù)期心肌梗塞有關(guān)。文獻(xiàn)報告移植血管的通暢率1年的為70％～95％，以后每年閉塞率遞增2％～3％。術(shù)前左心室的功能對療效影響很大，當(dāng)射血分?jǐn)?shù)(EF)小于0.45時，手術(shù)危險性上升，EF小于0.2時，應(yīng)為手術(shù)禁忌。有多支血管病變時應(yīng)作同樣支數(shù)的移植，stiles曾分析，有3支或2支病變時如僅搭部分橋，不全部搭，則死亡率也明顯升高，而術(shù)中心肌梗塞的發(fā)生率則與術(shù)中阻斷冠狀動脈血流時間長短以及手術(shù)技術(shù)有密切關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計，術(shù)后5年、10年、15年的存活率分別為90％、80％、65％。

我院自1992年以來，在美國奧卡拉心血管研究所美國心臟專家的幫助下，已成功地進(jìn)行了40多例冠狀動脈搭橋手術(shù)。其中大多數(shù)病人都有冠狀動脈多支病變，搭多根“橋”，且許多人左室收縮功能EF值在30％左右，最低為25％，但由于專家技術(shù)高超，手術(shù)時間短(一般的僅需2小時左右)，所以個個手術(shù)療效都很好。但專家們也一致認(rèn)為，有適應(yīng)證的病人，均應(yīng)盡早做冠狀動脈造影明確診斷，在心功能等尚好的情況下盡早手術(shù)，以便提高療效，提高存活率，延長壽命。

術(shù)后如何保養(yǎng)?

段寶祥南京第一醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師

冠脈搭橋術(shù)后，病人如同好人一樣，原有的胸悶、胸痛可以完全消失，因此往往不注意保養(yǎng)，以致部分病人術(shù)后1～2年或更長時間又發(fā)生胸悶、胸痛等癥狀。為什么會再現(xiàn)這些表現(xiàn)呢?這是搭橋的血管再狹窄所致。所以術(shù)后病人應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行保養(yǎng)。

1繼續(xù)服抗凝或抗血小板藥物，防止血液中的血小板、纖維蛋白等物質(zhì)在搭橋兩端血管縫合處的內(nèi)膜面聚集，導(dǎo)致搭橋的血管再狹窄。一般服阿斯匹林或抵克立得等藥，即可以達(dá)到預(yù)防搭橋血管再狹窄的目的。

2繼續(xù)治療或去除冠心病的危險因素，這些危險因素不控制，可以繼續(xù)損傷搭橋的血管，久之會發(fā)生再狹窄。所以搭橋術(shù)后的患者若原有高血壓、糖尿病或高脂血癥者，應(yīng)該繼續(xù)服降壓、降血糖或降血脂等藥物。吸煙者應(yīng)戒煙，這樣可以防止搭橋血管再狹窄。

3術(shù)后應(yīng)該堅持進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，繼續(xù)實(shí)行低脂低膽固醇飲食。有些病人認(rèn)為經(jīng)歷了這么大的手術(shù)，不敢或不愿意參加體育鍛煉，這樣容易使體型逐漸肥胖，不僅增加心臟負(fù)擔(dān)，而且使搭橋的血管狹窄。適當(dāng)?shù)捏w育活動，一方面可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，同時也使體內(nèi)血流加速，防止和減少搭橋血管變狹窄。

4搭橋術(shù)患者應(yīng)定期進(jìn)行心臟科門診檢查，若有胸悶、胸痛者或心電圖再出現(xiàn)缺血性改變時，應(yīng)該作冠脈造影檢查，及時發(fā)現(xiàn)搭橋的血管有無狹窄，若有狹窄時可以進(jìn)行球囊成形術(shù)，保證搭橋血管通暢。

搭橋術(shù)后患者，若能注意以上幾點(diǎn)，基本上能保持搭橋血管暢通，保證術(shù)后健康。