急性胰腺炎　兇險　診斷治療及時　無恙

顧壽年

急性胰腺炎是由胰腺自身病變(即自身消化)所致的急性炎癥，是內外科比較常見的急腹癥，好發于青壯年，女性多于男性。病情復雜多變、極易誤診、以致延誤治療，死亡率較高，病死率為9.5％～20％。

一、起病原因多

急性胰腺炎的病因很多，多與生活習慣有關。國外因酒精所引起的多見，我國則半數以上由膽道疾患引起。近年來因暴飲暴食和飲酒所致的急性胰腺炎病例有增多趨勢。引起胰腺炎的常見病因如下：

1.膽道疾患膽道疾患引起急性胰腺炎主要包括膽道結石、蛔蟲、感染等。膽道疾患引起急性胰腺炎可能系因胰膽管或奧狄(Oddi氏)括約肌處有結石或蛔蟲嵌頓。或發生炎癥、水腫和痙攣，導致膽汁返流入胰管，通過非結合膽酸鹽和溶血卵磷脂及激活的胰酶，而對胰腺造成嚴重損害。

2.飲食因素包括暴飲暴食和大量飲酒。酒精誘發急性胰腺炎多見于長期(8～10年)大量酗酒者。酒精可通過刺激胃泌素分泌增加導致胰腺增加分泌，并使胰管括約肌張力升高、胰液中蛋白含量增加或促進膽汁返流入胰等，從而引起胰腺炎發生。

3.藥物可引起胰腺炎的藥物有30余種，如腎上腺皮質激素、硫唑嘌呤、有機磷農藥、雌激素(口服避孕藥)、四環素、利福平、磺胺類、苯乙雙胍(降糖靈)、吲哚美辛(消炎痛)、呋喃苯胺酸(速尿)和鴉片類等。

4.手術與創傷手術后胰腺炎多見于腹部手術，包括：①胰管和胰實質損傷，胰腺供血障礙；②奧狄括約肌水腫或弛緩致十二指腸液返流；③手術后出現的胃、十二指腸、空腸脹氣對胰腺產生有害作用；④術后應用水楊酸制劑、嗎啡等藥物產生的刺激和痙攣作用，使胰液粘稠度增加；⑤手術污染；⑥手術病人的神經、體液因素作用。

5.其他引起急性胰腺炎的病因還有甲狀旁腺功能亢進、甲狀旁腺腫瘤、高脂血癥、高鈣血癥、感染、免疫因素和血管疾患等。

二、臨床表現復雜

1.腹痛所有病人均有程度不等的腹痛，呈突然發作的上腹刺痛或上腹部壓迫沉重感，向左側腰背部放射，可陣發性加劇。胰頭受累以右上腹痛為主，胰體受累時為上腹劍突下疼痛，累及胰尾時為左上腹部疼痛。一般止痛劑常無效，病人常取屈曲側臥以緩解疼痛。

2.惡心嘔吐大約80％以上病例有此癥狀，其特點是嘔吐后不能使腹痛緩解。在出血或壞死性胰腺炎病人則嘔吐劇烈，或為持續性頻繁干嘔。

3.消化道出血少數病例可有嘔血或便血，或嘔吐物及大便中有隱血。

4.發熱一般不超過39℃，不伴有寒戰，常于病后第3～7天降至正常。如體溫持續不退或降至正常后又上升，則多為感染所引起，提示有胰腺膿腫、胸膜炎、腹膜炎等并發癥。

5.休克早期出現休克提示有大塊胰腺壞死。病人四肢濕冷，脈細弱，心率快，可達100～120次／分，血壓下降，脈壓差小。

6.皮膚結節和淤斑①皮下結節：呈結節性紅斑，分布于四肢、背部、臀部等處，直徑在2cm左右，一般在病程后期出現。②皮膚淤斑：病人臍周圍出現藍色淤斑；有的病人兩側或左側腰部(或脅腹部)皮膚出現藍—綠—棕色大片不規則淤斑。

7.手足抽搐一般在發病后第2～5天開始減輕，可持續2周之久。如病人抽搐不止，表示預后不良。

8.黃疸據文獻報道，國外占25％；國內占20％。

三、如何診斷

1.酶類測定①血、尿淀粉酶測定：90％以上病人血清淀粉酶升高，最早可在病后8小時出現，如超過500蘇氏單位或180文氏單位可診斷胰腺炎。②淀粉酶清除率與肌酐清除率比值(CAm/Ccr)升高，正常值應小于5％。③血脂肪酶測定：在發病后24小時增高，可持續5～10天。④血清胰分泌性胰蛋白酶抑制劑(PSTI)的測定：水腫性胰腺炎血清PSTI值較正常值高，并呈持續低水平升高：而壞死性胰腺炎此值更高，且呈持續高水平升高。

2.電解質測定在發病2天后血鈣開始下降，在急性出血壞死性胰腺炎(AHNP)的病人血鈣可降低至2mmol/L以下，低于1.8mmol/L時預后不良。

3.ACCR比值測定即淀粉酶廊清率肌酐廊清率比值。如ACCR比值在5％以下，可證實確有急性胰腺炎存在。

4.正鐵白蛋白對致死性胰腺炎預測的敏感性為75％，特異性為79％，在24小時內逐步升高，然后幾天保持較高水平。

5.B超檢查可見胰腺區有明顯壓痛、胰腺呈均勻性腫大或增厚，也可見局限性腫大或增厚，有時可見胰腺膿腫或假性囊腫形成，還能同時發現有無胸腹水和膽石癥存在等。

6.CT檢查急性胰腺炎時CT特征是胰腺有彌漫或局部腫大，CT值降低，胰腺周圍脂肪層消失，腎周包膜增厚，另外還可發現局限性膿腫和假性囊腫。

7.腹腔穿刺抽液可以判斷急性胰腺炎嚴重度，觀察穿刺液的顏色、氣味、數量對重型胰腺炎的診斷有價值。

8.心電圖檢查急性胰腺炎患者的心電圖可出現心肌缺血和／或電解質紊亂的表現，或出現酷似心肌梗死的圖形

四、怎樣治療

急性胰腺炎的治療包括內外科兩方面，其原則是：①抑制胰酶分泌；②緩解疼痛；③抗胰酶療法；④糾正水電解質平衡失調；⑤治療感染。不同病程中嚴重并發癥的治療，在急性反應期行非手術治療，全身感染期應積極外科治療，殘余感染期應及時清創引流。

1.一般治療①加強監護：對出血壞死型胰腺炎，應監測心電圖、中心靜脈壓、血壓、脈搏、呼吸和記錄尿量等。②禁止飲食并留置胃管，以減少胃酸進入十二指腸，進而減少胰腺分泌和麻痹性腸梗阻的發生。③維持血液循環，保證足夠血容量，以減少胰腺缺血性改變。④營養支持療法：早期可通過深靜脈插管。進行全腸外營養，待胃腸功能恢復后，逐步從全腸外營養過度到全腸道內營養，以減輕胃腸負擔，可使胰腺得到“休息”的目的，增強病人的機體免疫力，為手術創造條件。

2.抑制胰腺分泌的藥物①抗膽堿能藥物：可抑制胃液和胰液分泌，并有解痙止痛作用，并可改善微循環，提高細胞對缺血、缺氧的耐受性。常用的藥物有山莨菪堿、阿托品、丙胺太林(普魯苯辛)等。②制酸劑和H₂受體拮抗劑：可減少酸性胃液對十二指腸的刺激，從而減少胰腺的分泌。可給予雷尼替丁或法莫替丁或洛賽克。③加貝酯：系一種非肽類蛋白酶抑制劑。可抑制蛋白酶、激肽釋放酶、纖維蛋白酶、凝血酶等蛋白酶活性。適用于急性水腫型胰腺炎的治療。④胰高血糖索：胰高血糖素抑制腸蠕動，減少胃液和胰液分泌。

3.抗胰酶療法①福埃針：可強有力的抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、血管舒緩素、纖維蛋白溶酶等，顯著減輕胰腺炎癥和消除疼痛癥狀，可使血清淀粉酶在3～7天內恢復正常。②二磷酸胞嘧啶－膽堿：該藥可阻斷磷脂酶A₂的活性。其療效優于福埃針。

4.預防感染急性胰腺炎多由膽道感染誘發，加之插胃管、靜脈插管等搶救措施，增加了感染的機會。因此，應給予廣譜抗生素。常選用氨芐青霉素、丁胺卡那霉素、先鋒霉素等，必要時可選用新型抗生素如菌必治、復達欣等。

5.腹腔灌洗或腹膜透析對重癥胰腺炎的病人行積極的腹腔灌洗可清除各種胰酶、激肽類物質釋放及毒性物質產生，糾正水電解質紊亂，提供能量。有腹腔滲液和腎功能衰竭的重型胰腺炎病人行腹膜透析可使病死率顯著降低。另外，中醫中藥的清胰湯，對急性水腫型胰腺炎有一定的療效。

6.改善胰腺微循環對急性胰腺炎病人，改善胰腺微循環和保護胰腺組織活力的治療特別重要。因此，應給予右旋糖酐，右旋糖酐能夠等容性稀釋血液，降低血液粘稠度，提高胰腺血流量，降低血小板粘附性或誘發纖維蛋白溶解，緩解白細胞與內皮細胞相互作用造成的損害。皮質醇可以改善急性胰腺炎病人胰腺的血流，降低腺泡損傷的嚴重性，防止血小板凝集和微血栓形成。

7.外科手術治療①手術目的：急性出血壞死性胰腺炎均需手術治療，其目的有三：一是清除病灶，切除胰腺壞死組織及胰腺壞死的部分；二是處理病因，徹底清除膽道或胰腺管內結石和膽道內的蛔蟲；三是充分引流和清除腹腔有毒性作用的滲液，減少有毒性的胰酶和組織分解產物的吸收，減少感染。②手術原則：主要是徹底清除胰內外一切壞死或失活組織，及時根治病因，腹腔和胰床廣泛性充分灌洗引流，據病情可行胃、空腸和膽道造瘺。③手術時機：目前認為急性胰腺炎一經確認，即應根據病人的全身情況及其對治療的反應予以早期手術。④手術適應證：膽道疾患合并急性胰腺炎。病情危重、經內科積極搶救不見好轉者；出血壞死型胰腺炎合并彌漫性腹膜炎、中毒性休克、腹腔內有滲液、胰性腦病、腸麻痹、消化道出血者；急性胰腺炎合并有胰腺膿腫或囊腫形成者；急性胰腺炎反復多次發作，經檢查證實有膽總管口括約肌狹窄或胰、膽管梗阻者。

由于切除胰腺和清除胰腺周圍的壞死組織，創傷重、破壞性大，易引起大出血、胰瘺和腸瘺，并易使感染擴散而增加并發癥和死亡率，在手術治療時應特別重視，并注意防范。

(編輯祝健)