針灸臨床思維模式初探

李石良　朱欣芳

主題詞針灸學臨床醫(yī)學醫(yī)師醫(yī)療模式臨床工作能力

針灸學問世數(shù)千年來，一直是中華民族康復保健的主要手段之一，為中華民族的世代繁衍做出了不可磨滅的貢獻。針灸學術(shù)中所具有的豐富的科學內(nèi)含也吸引了眾多學科的研究者投入到針灸作用機理的研究當中，取得了舉世公認的成就，針灸治療的科學性也已取得了廣泛的認同。然而，同樣不可否認的是，自本世紀初西方醫(yī)學傳入中國以來，尤其是伴隨著醫(yī)院大型化、現(xiàn)代化進程的加快，由于分科越來越細，眾多新療法、新藥物不斷問世，疑難病癥不斷被攻克，針灸醫(yī)生所能接觸到的病種正呈逐步減少趨勢。這一問題很早以前就已經(jīng)引起針灸界前輩的重視，也確實采取了一些措施，然而，目前針灸臨床的狀況似乎仍遠不能令人滿意。解決這一問題的出路何在呢?筆者認為關(guān)鍵在于切實提高針灸的臨床療效，而要達到這一目的，則必然涉及針灸從業(yè)人員的知識結(jié)構(gòu)、臨床思維模式以及臨床治療手段等問題。筆者現(xiàn)結(jié)合自己的臨床實踐談談個人的認識，以拋磚引玉，引起廣大針灸同行對此類問題的關(guān)注。

１針灸醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)

針灸科并不意味著該科醫(yī)生只能使用針灸治療手段開展醫(yī)療活動，這一道理似乎人人皆知，然而，問題的關(guān)鍵在于在實際工作中自覺這樣去做的人卻并不是很多。眾所周知，目前在針灸（尤其是門診）醫(yī)療活動中，僅僅將針灸作為醫(yī)療手段的現(xiàn)象是極為普遍的，還有相當多的針灸醫(yī)生甚至連灸法也舍去，成了地地道道的"扎針醫(yī)生"。筆者認為，如果這種狀況得不到根本改善，必將產(chǎn)生嚴重后果。治療手段的單一必然影響療效，如此則又影響了醫(yī)患雙方對針灸療法的信心，最終受損的是針灸療法的社會信譽，這或許會危及到針灸事業(yè)的健康發(fā)展。相對于針灸醫(yī)術(shù)來說，現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展突飛猛進，多種新療法、新藥物不斷涌現(xiàn)，這對針灸療法的醫(yī)療市場將形成越來越強烈的沖擊。我們再也不能只看到針灸療法的優(yōu)點而對它的缺點視而不見，而是應該切實更新觀念，改善自己的知識結(jié)構(gòu)，豐富治療手段以最大限度地提高臨床療效。在這一系列問題中，更新知識結(jié)構(gòu)首當其沖。

在針灸臨床工作中，為了提高療效，我們必須按照疾病發(fā)生發(fā)展的客觀規(guī)律，在以針灸治療為主的同時，合理地配合其他治療，如：中西藥內(nèi)服及外用、電脈沖治療、推拿、正骨、穴位注射、小針刀治療等等。要想達到這樣的要求，就必須具有相應的知識儲備。只有在具備扎實的中西醫(yī)理論基礎、熟悉相關(guān)疾病的診斷及病變機理的基礎上，深入研究中西藥物的藥性藥理及用法用量、電脈沖對人體的作用機理及相關(guān)參數(shù)，精通解剖，掌握小針刀療法、正骨推拿的主要手法及相關(guān)理論以及其他相關(guān)知識，才有可能成為一名真正的現(xiàn)代針灸臨床家，筆者認為這應該成為每一位針灸醫(yī)生為之努力的目標。

２辨病與辨證

長期以來，針灸界在疾病的診斷上是應以辨病為主還是應以辨證為主這個問題上一直存在著爭論。筆者以為，這一問題必須從針灸臨床的實際狀況來加以分析。針灸學與中醫(yī)其他臨床學科雖同源于中醫(yī)基礎理論，但針灸臨床也有其一定的特殊性。簡而言之，針灸屬于外治法范疇，這與以藥物治療為主的中醫(yī)其他臨床學科（內(nèi)、婦、兒等）有一定的區(qū)別，這種區(qū)別主要表現(xiàn)在：

（１）在作用途徑上，針灸治療是通過給予機體以適當?shù)摹⒘夹缘拇碳椭鷻C體實現(xiàn)其狀態(tài)的自我調(diào)整從而達到治療目的；而藥物治療則是通過機體對藥物的吸收（通過內(nèi)服或外用）及利用來實現(xiàn)其狀態(tài)的調(diào)整。或許也可以說，針灸給予機體的治療因子是"無形的"，而藥物給予機體的治療因子是"有形的"。另外，由于針灸治療的本質(zhì)是以良性刺激來激發(fā)機體自身潛在功能的釋放而實現(xiàn)狀態(tài)的自我調(diào)整，所以，針灸治療很少出現(xiàn)類似藥物毒副作用那樣的不良反應，而任何藥物治療（無論是中藥還是西藥）都無法完全避免它們可能帶給機體的毒副作用，只是程度不同而已。

（２）針灸治療與藥物治療的第二點不同是治療依據(jù)各有側(cè)重。在藥物治療時，有用的診斷信息主要是通過望、聞、問、切四診得來的全身癥狀及舌苔和脈象；而針灸治療時，則需要在整體辨證的基礎上對局部病痛進行詳細的診察和給予針對性的治療。例如：治療頸椎病時，可以以頸部夾脊穴和頸肩部阿是穴為主，而治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病時則可以以腰骶部及下腹部穴位為主，再配以其他穴位等等。

（３）針灸治療與藥物治療的第三個不同點是辨證方法有所不同。藥物治療時，辨證處方的依據(jù)主要是臟腑辨證、八綱辨證、氣血津液辨證等辨證方法的綜合運用；而在針灸治療時，辨證取穴的依據(jù)則主要是經(jīng)絡辨證，其他辨證方法則作為補充。例如牙痛：運用藥物治療時，要根據(jù)實熱、虛熱、風熱等區(qū)別辨證處方；而針灸治療時，更重要的是要區(qū)別是上牙痛還是下牙痛。因為手陽明大腸經(jīng)"入下齒中"，如屬下齒痛，則必取手陽明經(jīng)穴位（如合谷、曲池等）；而足陽明胃經(jīng)"入上齒中"，如屬上齒痛，則必取足陽明經(jīng)穴位（如行間、內(nèi)庭等）。

綜上所述，針灸治療與藥物治療在作用途徑、辨證方法等方面存在著客觀的差異，因此，針灸臨床的思維模式也應有其自身的特點。具體而言，即針灸治療應以辨病為主，辨病與辨證相結(jié)合。而針灸治療的辨證則應以經(jīng)絡辨證為主。

３臨床治療的多樣性

上面談到針藥結(jié)合的問題，其實在針灸臨床實踐中，為了提高臨床療效，根據(jù)特定疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，在疾病的不同時期選擇某種治療措施與針灸治療相配合不但是允許的，而且，筆者認為是應予以大力提倡的。這種治療組合可有多種方式，例如：針灸-西藥、針灸-中藥（內(nèi)服）、針灸-中藥藥浴、針灸-推拿、針灸-靜脈點滴、針灸-小針刀等等。如果組合得當，完全可以取得取彼長補己短，事半而功倍的效果。以下結(jié)合病例做一具體闡述。

病例１：患者郝×，女，２７歲，廚師。因頭部陣發(fā)性不自主右旋1個月來診。體檢可見患者頭部陣發(fā)性不自主右旋，左側(cè)胸鎖乳突肌呈陣發(fā)性痙攣，神經(jīng)內(nèi)科診為"痙攣性斜頸"，給予氯硝安定口服、局部激光治療、蠟療等治療1個月無效。患者煩躁不安，失眠，口苦口干，月經(jīng)量少，點滴而行，經(jīng)期僅１～２天，經(jīng)血暗黑，伴痛經(jīng)。舌紫暗，遍布瘀點，舌面少津，苔薄黃，脈弦數(shù)。證屬肝郁化火，瘀血阻絡。治療：①針刺左側(cè)完骨、天牖、氣舍、天突，雙側(cè)血海、陽陵泉、三陰交、太沖；②左側(cè)完骨、天牖穴位注射維生素Ｂ１２注射液２.５ｍｇ／穴；③左側(cè)胸鎖乳突肌給予電灸儀治療；④中藥內(nèi)服，處方如下：柴胡９ｇ，白芍３０ｇ，當歸１５ｇ，梔子１２ｇ，黃芩９ｇ，郁金１２ｇ，菖蒲１２ｇ，地龍１２ｇ，蜈蚣３條，生甘草１５ｇ。每日1劑，水煎服。以上４項治療同時進行，每日１次，每１０次為一個療程，連續(xù)治療４個療程痊愈。

痙攣性斜頸屬臨床少見病例，病因不明，治療上頗為棘手。筆者的臨床思路是，著重以局部針刺治療緩解胸鎖乳突肌痙攣，并配以穴位注射和灸法加強這種作用，以中藥內(nèi)服配合針刺有關(guān)穴位疏肝解郁、活血通絡。以４種治療方法的綜合作用攻克頑疾，臨床實踐證明這種思路是正確的。

病例２：患者張××，女，３８歲，售貨員。因面部紅斑、丘疹８個月來診。體檢可見鼻梁、鼻頭、雙頰、下頦等處大塊紅斑，夾雜有大小不等的多個丘疹，皮損處毛細血管嚴重擴張，診為酒渣鼻。患者伴有大便干結(jié)，４～５日一行，口臭，口干，口渴，易疲勞，乏力，舌紅，苔黃厚，脈細數(shù)、尺弱。四診合參，該患者系肺胃熱毒熾盛兼有腎氣不足。治療：①針刺曲池、合谷、足三里、太沖、內(nèi)庭、行間，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法；肺俞刺絡放血、拔罐；面部皮損區(qū)散刺，并將丘疹刺破放血，隔日１次；②耳穴貼壓：取胃、肺、交感、肝、腎、屏間、大腸、直腸下段等穴，兩耳交替；③中藥內(nèi)服，處方如下：大黃９ｇ，厚樸１２ｇ，枳實１２ｇ，桑白皮３０ｇ，黃芩１２ｇ，生地１２ｇ，山藥３０ｇ，麥冬１２ｇ，北沙參１２ｇ，生甘草６ｇ（有加減），每日１劑；④中藥冷敷，處方如下：土大黃２０ｇ，苦參３０ｇ，百部１５ｇ，芫花１５ｇ，川椒２０ｇ，蛇床子２０ｇ。煎汁，置冷，浸紗布冷敷面部皮損處，每日數(shù)次。以上４項治療同時進行，１０次為一個療程，連續(xù)治療５個療程痊愈。

該病例病程遷延，皮損嚴重，非某種單一治療能獲速效。筆者采用"針刺-中藥內(nèi)服-中藥冷敷-耳穴貼壓"四種治療方法的組合，局部治療以針刺為主，中藥冷敷為輔；而全身治療以中藥內(nèi)服為主，針刺和耳穴貼壓為輔，很快控制了病情，取得了較好的療效。

在臨床實踐中，每一種疾病，每一個患者都應有其不同的治療組合，這便是祖國醫(yī)學的核心精華之一--充分注重個體差異。另外，筆者認為，針灸治療與西藥的合理組合應用于某種疾病的治療能夠充分體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的思想。筆者在臨床上也曾多次嘗試這種組合，取得了較好的療效。多年以來，在何謂中西醫(yī)結(jié)合這一問題上一直存在著頗多爭論，在此，筆者也提出自己的觀點--中西醫(yī)結(jié)合的實質(zhì)內(nèi)容之一應是在疾病的不同時期合理地選擇西醫(yī)療法（含西藥、手術(shù)等）或中醫(yī)療法（含針灸、中藥、推拿等）。我們在臨床上對于缺血性腦血管病的治療即充分體現(xiàn)了這一原則，具體而言即：急性期采用靜脈點滴給藥的方法以達到擴容、降壓、溶纖、抗凝等目的，以盡快穩(wěn)定病情，使患者脫離危險。待病情穩(wěn)定后，及時給予針灸結(jié)合中藥的治療，以恢復其肢體及語言功能。在病情完全康復后，仍要進行隨訪，定期給予中藥及靜脈點滴擴容抗凝藥物以預防第二次發(fā)病，體現(xiàn)祖國醫(yī)學治已病、更治未病的思想，實踐證明這一原則是科學的、合理的。

綜上所述，為了提高針灸的臨床療效，我們應該努力改善知識結(jié)構(gòu)，認真研究疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，將其他療法與針灸治療有機地結(jié)合起來，以充分發(fā)揮針灸療法的優(yōu)勢，彌補針灸療法的不足，推動針灸事業(yè)的健康發(fā)展。

（收稿日期：１９９９-１１-１１，齊淑蘭發(fā)稿）