經(jīng)筋病"以痛為腧"芻議

王茵萍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院98級(jí)針灸博士生,江蘇210028)

摘要"以痛為腧"是針灸臨床治療經(jīng)筋病的主要取穴方法,它反映了經(jīng)筋病多以局部、近部取穴的特點(diǎn)。但在實(shí)際運(yùn)用時(shí),它表現(xiàn)了明顯的局限性。筆者從經(jīng)筋病的病因、病位、病變特征以及診斷注意點(diǎn)等進(jìn)行了分析,提出"以痛為腧"必須建立在深入分析病變解剖結(jié)構(gòu)、病理變化的基礎(chǔ)上,根據(jù)具體情況靈活運(yùn)用,這樣才可使治療具有針對(duì)性,提高臨床療效。

主題詞以痛為腧筋膜炎/中醫(yī)藥療法取穴/方法穴,阿是

經(jīng)筋病,現(xiàn)泛指運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)類疾病,為針灸科常見(jiàn)病。長(zhǎng)期以來(lái),其選穴多崇古訓(xùn),即"以痛為腧"。

"以痛為腧"一詞,首見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)筋》篇。該篇在敘述十二經(jīng)筋的病候后,提出其"治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為輸"。后楊上善進(jìn)一步闡述道:"輸,謂孔穴也,言筋但從筋所痛之處,即為孔穴,不必要須依諸輸也。以筋為陰陽(yáng)氣之所資,中無(wú)有空,不得通于陰陽(yáng)之氣上下往來(lái),然邪之入腠襲筋為病,不能移輸,遂以病居痛處為輸"。至現(xiàn)代臨床則將"輸"引申理解為天應(yīng)穴、阿是穴乃至壓痛點(diǎn)。"以痛為腧"理論突出了經(jīng)筋病的選穴特點(diǎn)。即與內(nèi)臟病多整體取穴不同,它的取穴大多偏于局部。因而,千百年來(lái),以其實(shí)用性和一定程度的有效性指導(dǎo)著臨床,解決了許多具體問(wèn)題。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們對(duì)機(jī)體的每個(gè)實(shí)際層次有了更深入的了解,治療方法也趨于多樣化。相應(yīng)的,對(duì)于針灸療法,也就要求在把握疾病本身的基礎(chǔ)上,進(jìn)行更有針對(duì)性的治療。這樣,經(jīng)筋病所強(qiáng)調(diào)的"以痛為腧"就表現(xiàn)了明顯的局限性。它表現(xiàn)在以下諸方面。

1疼痛不能反映病因

疼痛按現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因?qū)W分類,可分為原發(fā)性即原因不明的疼痛和繼發(fā)性即癥狀性疼痛兩大類,但其治療均要求針對(duì)病因,切忌盲目止痛。由于歷史的原因,中醫(yī)學(xué)則往往擅長(zhǎng)于對(duì)機(jī)體作總的、較為籠統(tǒng)的把握。對(duì)組成整體的各個(gè)部分,更多的是注重其功能,而不是具體的實(shí)際層次組織。診病也多以人類自然的五官和四肢作為認(rèn)識(shí)工具,依靠病人的敘述和臨床征象來(lái)作出其病因、病機(jī)、病性、病勢(shì)的判斷,并演繹出治法、經(jīng)穴。這樣臨證時(shí)除了那些極明顯的局限性疾病外,對(duì)大多數(shù)的臨床癥狀究竟屬于局限性疾病還是全身性疾病的某個(gè)局部表現(xiàn)是認(rèn)識(shí)不夠的,治療正確與否也完全取決于醫(yī)者對(duì)四診的駕馭能力和病人對(duì)癥狀的表述是否準(zhǔn)確。如辨舌質(zhì),以紅為淡,即可使實(shí)成虛;切脈以浮為沉,則可將表誤判成里。而究竟舌質(zhì)之何為淡為紅,脈象怎樣才為浮為沉,則無(wú)客觀性。因此,即如"以痛為腧"所言的疼痛,一般只包括了這兩方面的內(nèi)容。即病人的主訴疼痛和醫(yī)生用手直接觸摸或按壓病人的某些部位產(chǎn)生的痛感。而對(duì)疼痛性質(zhì)的把握,則更偏重于病人主體對(duì)疼痛以及與疼痛并存的多種感覺(jué)的描述,然后依據(jù)這些感覺(jué)的描述來(lái)進(jìn)行辨證論治。如是灼痛還是冷痛,即影響其判斷為寒為熱;是脹痛還是刺痛,即可使理氣偏向活血。而運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變,大多是局部的肌腱、滑囊等軟組織損傷,它常無(wú)全身性明顯的寒熱虛實(shí),便易陷入無(wú)證可辨的窘境,而統(tǒng)概之為不盛不虛,氣滯血瘀之類。即如經(jīng)筋病的切診,傳統(tǒng)方法也僅是簡(jiǎn)單的靠醫(yī)生用手揣摩病變部位,以推斷病因、病位、病變性質(zhì),但這就對(duì)醫(yī)生的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)要求很高,而且無(wú)論是按之快感,還是痛感,仍依賴于患者的描述,難以排除患者個(gè)體對(duì)刺激反應(yīng)的敏感程度,表述能力乃至情緒的影響,缺乏客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)在一般的中醫(yī)院校針灸系盡管也強(qiáng)調(diào)西醫(yī)教學(xué),但對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的現(xiàn)代病因、病理研究并未能給予應(yīng)有的重視,而"以痛為腧",則在一定程度上更降低了針灸臨床對(duì)疼痛的診斷要求。顯然,疼痛作為許多疾病的共有癥狀,根本無(wú)法完整反映病因。對(duì)于貌似明顯的經(jīng)筋病疼痛,便簡(jiǎn)單地加以診斷,缺少更細(xì)致地分析,都極有可能造成誤診。筆者臨證數(shù)年,對(duì)此有較深體會(huì)。如一50歲左右的男性肩臂痛患者,疼痛數(shù)月,曾經(jīng)數(shù)家醫(yī)院診作肩周炎,進(jìn)行針灸治療,最后被診為肺癌之骨轉(zhuǎn)移。另有一位老年女性患者,癥狀表現(xiàn)極象一般的臀上皮神經(jīng)炎,在數(shù)月針灸治療后被確診為乳腺癌之骨盆轉(zhuǎn)移。所以,鑒于病變的復(fù)雜性,即便是似乎很明顯的表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病變,也需要對(duì)其局部解剖、生理、病理,疼痛產(chǎn)生的原因,病變的具體位置,相應(yīng)的可作鑒別的體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室診斷有較為深入地了解。否則不僅針刺療效不好,還難以避免誤診、漏診,而直接影響到病程乃至預(yù)后的判斷。

2痛處不一定便是病位

確定原發(fā)病位,是治療經(jīng)筋病的關(guān)鍵所在。而"以痛為腧",則易給我們形成一種似乎疼痛處即病位的片面認(rèn)識(shí)。在一部分淺表疼痛,如皮膚、筋膜、淺層腱鞘、骨膜引起的疼痛反映于體表確實(shí)可提供比較明確的病位,但深層軀體結(jié)構(gòu)如深層骨膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱、筋膜和肌肉,其疼痛的特征則是鈍痛、彌散和不易定位,并可遠(yuǎn)離原發(fā)部位^[1]。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的慢性損傷,多因勞累過(guò)度、長(zhǎng)期的慢性勞損、尤其是不正確的勞動(dòng)姿勢(shì)和休息體位所造成,疼痛時(shí)間越長(zhǎng),變化越大,患者描述更復(fù)雜,有時(shí)難免情緒性會(huì)多于軀體性,所以憑患者的主觀反映是不能確定病位的。臨床上,我們常會(huì)碰到病人訴說(shuō)臀部疼痛,但手卻指到骶部;說(shuō)肩前痛,但按壓可能在肱骨大結(jié)節(jié)處出現(xiàn)痛點(diǎn)。另外,各種各樣的牽涉痛也是病位難以確定的重要原因。如骶髂關(guān)節(jié)疾患產(chǎn)生的牽涉痛可達(dá)腰椎、坐骨神經(jīng)分布區(qū)、鼠蹊部或大腿前面。再有同屬膝痛、關(guān)節(jié)屈伸不利,它可以是膝半月板損傷、髕下脂肪墊炎、膝側(cè)副韌帶損傷、髕韌帶損傷、髕下滑囊炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎的共同癥狀,但確切病變位置并不相同。這方面,除了需要醫(yī)生仔細(xì)診察與比較,以尋找最明顯的疼痛部位外,同樣重要的便是觀察運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)對(duì)疼痛的影響,以期找到疼痛的特征。因?yàn)?運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)發(fā)生的疼痛通常是可以通過(guò)特殊的運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)加以重復(fù)的。根據(jù)肌腱、肌肉功能采用主動(dòng)、被動(dòng)、阻力、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)?zāi)苡兄谠\斷。如岡上肌腱炎表現(xiàn)為上臂抬舉60～120度內(nèi)疼痛的特征性疼痛弧。肩胛提肌的功能是上提肩胛骨并使肩胛骨轉(zhuǎn)向內(nèi)上方,損傷常發(fā)生于肌肉起止點(diǎn)處。故臨床體檢時(shí),除觸及局部壓痛點(diǎn)外,令上肢后伸,將肩胛骨上提或內(nèi)旋,會(huì)引起疼痛加劇,或不能完成該動(dòng)作。因此,只有對(duì)疼痛產(chǎn)生的病理過(guò)程和影響范圍深入分析,才可能確切把握病位。

3痛處未必是最佳針刺點(diǎn)

通過(guò)以上簡(jiǎn)略的分析,我們可以看出,疼痛作為患者的一種感覺(jué),它能夠提供疾病的某些信息,但遠(yuǎn)不是疾病的本質(zhì)。因而,建立在其上的痛處即腧穴的思維方法是不全面的。痛感處既不能反映病因、病位,也就不一定是最佳針刺部位。從中醫(yī)理論來(lái)認(rèn)識(shí),十二經(jīng)筋的循行分布,幾乎完全是十二經(jīng)脈的伴行者,十二經(jīng)脈主于血?dú)?內(nèi)營(yíng)五臟六腑,外營(yíng)頭身四肢,因此,有許多經(jīng)穴能主治經(jīng)筋病。如取同名經(jīng)穴疏通經(jīng)絡(luò),導(dǎo)引筋氣;陽(yáng)陵、太沖舒筋利節(jié)、行氣止痛;申脈、照海疏調(diào)蹺脈、緩急止痛等等。有人曾從得氣點(diǎn)(針感點(diǎn))的切片標(biāo)本中和胎尸下肢穴位層次中見(jiàn)到針刺穴位后都有不同程度的出血和組織損傷現(xiàn)象。推論針刺作用原理之一為針刺穴位造成局部組織損傷,血管破裂而引起組織液和血液的外流,微量元素鋅離子的增多,這種外溢的體液在局部地區(qū)一方面壓迫周圍組織引起附近血管充血、擴(kuò)大、增生;另方面由于這些損傷組織可能釋放出某些有效因素,而體液、血液相互間的混和化合而改變著各自原來(lái)的狀態(tài),然后重新被吸收入血液循環(huán)而良性調(diào)整局部或整體功能^[2]。對(duì)應(yīng)于臨床,經(jīng)筋病急性期,如局部水腫、出血、滲出較甚,應(yīng)以馬上局部壓迫止血、減少滲出為主,不宜局部針刺,此時(shí)如在局部取穴,并加以強(qiáng)刺激,則可加重其出血、水腫、滲出使疼痛更甚。而采用循經(jīng)取穴或其它遠(yuǎn)端取穴法,其止痛疏利的效果更好;而在慢性期,重在解散局部瘀血、粘連、疤痕等,則當(dāng)在局部取穴,以行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)。同時(shí)必須對(duì)局部病理變化進(jìn)行分析,找到疼痛以及功能障礙的主要環(huán)節(jié),才可能選擇最佳針刺點(diǎn)進(jìn)行治療。如肱二頭肌短頭肌腱炎,因肱二頭肌短頭起自于肩胛骨喙突尖部,當(dāng)遇突然的屈肘、后旋前臂的動(dòng)作,或日久慢性勞損,最先傷及的為起始部的肌腱,治療則應(yīng)選在喙突部;肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎則是由于肱二頭肌長(zhǎng)頭附著于肩胛骨的盂上粗隆,其肌腱為腱鞘包繞,經(jīng)過(guò)肱骨結(jié)節(jié)間溝,而易致磨損病變,治療重點(diǎn)則應(yīng)放在結(jié)節(jié)間溝。這些病變,如能仔細(xì)檢查,其痛處基本上可反映病位,也可以是較好的針刺點(diǎn)。另一些病變?nèi)缱巧窠?jīng)痛,同樣見(jiàn)臀部壓痛并伴放射痛,屬坐骨神經(jīng)間質(zhì)炎所致者,可選用坐骨神經(jīng)通路上的環(huán)跳、殷門、委中、承山等穴;屬梨狀肌損傷壓迫所致者,則當(dāng)按照梨狀肌的解剖結(jié)構(gòu),著力于緩解痙攣的梨狀肌肌束,而重點(diǎn)選擇臀部的相應(yīng)穴位。只有抓住引起疼痛的主要矛盾,選擇準(zhǔn)確的針刺部位,才能做到有的放矢。

綜上所述,筆者認(rèn)為,在確診為運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變以后,以疼痛位置明確、痛點(diǎn)局限、已過(guò)了急性水腫期者,可"以痛為腧";急性水腫期者,則不宜局部取穴,而以遠(yuǎn)端取穴為宜;病史已長(zhǎng)、痛點(diǎn)模糊且彌散者,則當(dāng)局部取穴與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合,且可配以同名經(jīng)取穴、特定穴等;病程長(zhǎng)而病處取穴療效不佳者,還可根據(jù)具體情況采用巨刺、繆刺等。自然,針灸止痛作用的產(chǎn)生,是通過(guò)腧穴的功能和刺灸的方法共同完成的,且統(tǒng)觀《內(nèi)經(jīng)》全篇,對(duì)經(jīng)筋病的治療,亦遠(yuǎn)不限于"以痛為腧",所以對(duì)《內(nèi)經(jīng)》治療經(jīng)筋病的理論進(jìn)行較為全面的溫習(xí),結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí),對(duì)疼痛的內(nèi)在原因、產(chǎn)生機(jī)理、病變位置、病程預(yù)后等作較為細(xì)致、深入的分析,這樣才可能進(jìn)行最佳針刺穴位與針刺方法的組合,進(jìn)一步提高治療經(jīng)筋病的療效。

4參考文獻(xiàn)

1何廣新,曲延華.疼痛針灸治療學(xué).北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1994:53〗

2徐明海,喬一民,戴京滇,等.穴位組織結(jié)構(gòu)與針刺作用基礎(chǔ)的研究.上海針灸雜志,1989;8(3);28

(收稿日期:19990702,成平發(fā)稿)