讓老百姓看得起病

別說現在我們的醫療保障還是低水平的，就是水平再高，也架不住醫療費翻著跟頭地往上漲。

人吃五谷雜糧，哪有不生病的。但要讓老百姓看得起病，也并不是一件容易的事。這兩年，國家建立醫療保險、改革醫藥衛生體制，出臺了很多政策，說到底，都是沖著這個問題來的。

提到醫療保險，可以這樣說：大病靠統籌（賬戶），小病靠個人（賬戶）。個人賬戶沒有什么好說的，關鍵是生了大病，醫療費怎么統籌？統籌多少？一般情況下，大病統籌對用藥和醫療項目都有限制，而且定有“下門檻”和最大統籌限額。

看病花費，低于“下門檻”不予以統籌，高于“下門檻”的部分，只在限額內解決問題。舉個例子，張先生參加了大病統籌，“下門檻”是2000元，統籌限額是30000元。假如他一年看病花了5000元，其中有4000元是超標用藥，不在統籌的范圍之內，扣除之后，只剩下1000元，達不到“下門檻”，所有花費都由他自己承擔。如果張先生花的不是5000元，而是35000元，這里面就有帳算了。扣除4000元的超標用藥，再砍掉“下門檻”，還剩29000元，在統籌限額之內，按照規定，全部予以報銷。再進一步假設張先生花了40000元，在做了上面的扣除之后，仍剩34000元，超出了統籌限額，可按照規定，只報銷30000元，其余的部分，就得想別的辦法了。總的來說，我們的醫療保險擴大了覆蓋范圍，同時也對保障水平做了限制，這就是人們常說的“低水平、廣覆蓋”。

讓老百姓看得起病，光有保險還不行，對醫療費的上漲也得控制。有資料說，從1978年到1997年，全國醫療費支出增長了28倍；90年代初，看一次門診平均只花10元，住院是400元，現在分別漲到了60元和2300元，年上漲速度是19%。照這樣下去，不僅企業不堪重負，國家財政也消受不起。別說現在我們的醫療保障還是低水平的，就是水平再高，也架不住醫療費翻著跟頭地往上漲。

醫療費猛漲，根子出在醫院上。但捫心自問，我們的政策也是有漏洞的。國家辦醫院，財政卻拿不出多少錢，連醫務人員的工資都保證不了，所以就開了個“口子”，允許醫院靠藥房創收，以藥養醫。這是漏洞之一。這幾年，藥廠上得太多了，大家的產品都差不多，競爭很激烈。按理說，競爭能把藥價降下來，可問題就在于，我們的藥價是國家核定的，虛高定價的成份很大。這也是一個大漏洞，給藥廠打折促銷留出了空間。

為什么這些年醫藥代表特別多？哪個醫生開了我的藥、開了多少藥，藥房都統計起來，向醫藥代表報告，醫藥代表則按量付酬。在這里，醫生、醫院、藥房、藥廠，四者利益找到了最佳結合點，醫生得了“處方費”，藥房得了“統方費”，醫院創了收，藥廠賣了藥；一部分患者看病可以報銷，也樂得“挨宰”，惟獨害苦了那些自己花錢的平頭百姓。

針對這種情況，不久前國務院出臺了《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，提出把藥房從醫院中分離出來，獨立經營，照章納稅。這是改革的目標，現在，一下子還不可能到位，先實行收支兩條線，藥房賺錢全部上繳，納入財政專戶。這部分收入醫院拿不到了，財政撥款原本就不足，由此留下的缺口怎么辦？初步設想，通過三個渠道給予補償：財政專戶酌情返還，藥房向醫院繳納房租，適當提高醫療服務的價格。很多人認為，這個辦法，或許能解決醫院賣藥創收的問題，但醫生拿回扣，開大處方，可能還是杜絕不了。只要藥品的虛高定價下不來，打折促銷仍然有余地，藥廠、藥房和醫生三者聯手，恐怕還會有的。

不僅藥房得分出來，醫院將來也得分開管理。非營利性醫院接受國家指導價，享受財政補貼，營利性醫院則全面放開，自主經營。同時，職工參加了醫療保險，看病買藥，可以選擇醫院和藥店。這是件好事，好就好在打破了壟斷，引入了競爭。讓營利性醫院跟非營利性的比價格，非營利性的跟營利性的比服務，同類醫院之間，服務和價格都得比。這樣一來，就能更好地控制醫療費用，老百姓也有望得到更好的醫療服務。

(作者為中央黨校經濟學部副主任)