藥物治療不穩定性心絞痛

不穩定性心絞痛是介于穩定性心絞痛與急性心肌梗死之間的一個綜合征，極易演變為急性心梗或猝死，且發病率較高，病情嚴重，預后較差。一旦確診，應住院治療，包括臥床休息、吸氧、鎮靜、持續心電監護，嚴密觀察病情變化，適時調整治療措施。目前，藥物治療仍是最基本的手段。主要藥物有硝酸酯類、β—受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗血小板藥、抗凝藥物的聯合應用。

硝酸酯類 是治療不穩定性心絞痛發作時的首選藥，療效確切肯定。該藥可同時擴張動、靜脈血管，減輕左室前、后負荷，使心肌耗氧量下降，緩解血管痙攣，擴張側支血管，改善心肌供血，并可改善血管內皮細胞功能，抑制血小板聚集。是當前最常用的抗心絞痛藥。這類藥有多種制劑，特點各不相同。最常用的仍是硝酸甘油舌下含化(不可吞服)，舌下含化0.6毫克／次，1—3分鐘起效，4—5分鐘達高峰，可維持30分鐘。治療目標是在最短時間消除心絞痛。因此，如無禁忌(如青光眼)，也能耐受，服首劑后心絞痛未在2—3分鐘消失，應立即加倍含化，直至心絞痛消失。以舌下為首選，也可靜脈點滴，劑量為5—10微克／分。硝酸異山梨醇酯(消心痛)，可含化可口服，但療效不如硝酸甘油。口服15—20分鐘起效，30—120分鐘達高峰，可持續4—6小時，劑量10—30毫克，4—6次／日。

我們的辦法是：一旦確診，立即舌下含化0.6毫克硝酸甘油，隨之口服消心痛20毫克，或繼之靜點硝酸甘油。這樣藥效可恰當接續。值得說明的是，對不穩定性心絞痛，不宜采用間歇給藥的方法。

β—受體阻滯劑 β—受體阻滯劑可拮抗兒茶酚胺作用，使心率、心肌收縮力、心室壁張力及血壓下降，因而使心肌耗氧量降低，心率減慢，使心臟得以充分舒張，增加心血灌注。此類藥個體反應差異較大，因此用量必須個體化。劑量標準為：用藥后休息狀態下心率為55—60次／分，或中度運動后心率增快少于20次／分。治療不穩定性心絞痛，此類藥單用效果不好，常和硝酸酯類或鈣拮抗劑聯用，用藥劑量要求嚴格。

常用藥物：心得安10—20毫克，3次／日；美多心安50毫克，2次／日;氨酰心胺50毫克，1次／日。后兩藥因選擇性作用于β受體，效果更好。尤其適合用于心率快的患者。

鈣離子拮抗劑 鈣離子拮抗劑可有效擴張血管，尤其是冠狀動脈，降低血流阻力，增加心肌供血，保護心肌。阻滯自發性冠脈痙攣是治療心絞痛的重要策略之一，鈣離子拮抗劑是為有效的治療藥物。鈣離子拮抗劑還具有抑制平滑肌增生和改善內皮功能作用，因而它具有抗動脈硬化作用。2000年6月3日發布的最具權威的拜心同(一種長效鈣拮抗劑)INSIGHT試驗和我國STONE試驗，都間接提示了鈣拮抗劑對動脈硬化的影響。對合并高血壓患者效果更好。常用藥物：硝苯地平10毫克，3次／日；地爾硫卓30毫克，3次／日。

抗血小板藥 不穩定性心絞痛最主要的機制之一是血小板被激活，使動脈粥樣硬化斑塊破裂、出血，血栓形成。抗血小板藥可抑制血小板聚集，減低血小板活性，減少血栓形成，達到緩解心肌缺血目的。最常用的藥物為阿司匹林，效果確切穩定，尤其男性更好。劑量為最初3天，300毫克1次／日，以后改為50毫克1次／日；雙嘧達莫50毫克3次／日，抵克力得0.25毫克 1次／日。

抗凝劑 最常用的是肝素，可抑制凝血酶的產生，減少血栓形成。用法：先注射負荷量5000單位，之后持續靜點700—1000單位／小時，也可皮下注射5000—7500單位2次／日。應用低分子肝素鈉(法安明)效果更好，劑量為120國際單位／公斤體重，皮下注射，每12小時一次。

調脂藥 調血脂已成為冠心病心絞痛重要的治療手段，有報道說，他汀類調脂劑甚至可逆轉動脈粥樣硬化。最常用而有效的藥物為他汀類，如洛伐他汀、氟伐他汀等。西立伐他汀(拜斯亭)為第三代他汀類藥物，劑量小，效果好，副作用小。

不穩定性心絞痛發作期還可采用ACEI類藥、中藥等多種藥物協同治療。經過內科短期系統治療后，因其復發可能性很大，應盡快采取介入治療或冠狀動脈旁路移植術，并應戒煙、少酒、合理飲食，降低危險因素，積極治療合并癥，以減少不穩定性心絞痛的危險。