糖尿病低血糖的防治

專家簡介

伍漢文，中南大學湘雅二醫院主任醫師、教授、博士生導師。從事內科學和醫學遺傳學的醫療、教學、研究工作50余年。曾任中華醫學會第二十屆常務理事會理事、中華醫學會一至三屆內分泌學委員會委員、湖南醫學會第八、九、十屆理事會副會長等。曾任《中華醫學雜志（英文版）》、《中華內科雜志》、《中華內分泌代謝雜志》、《中華糖尿病雜志》等十余種雜志的編委。兼任《糖尿病新世界》雜志顧問。

糖尿病治療中可能發生低血糖

低血糖在糖尿病治療過程中并不罕見。糖尿病的治療目的在于使血糖正常，從而減少并發癥的發生。例如DCCT研究中對1型糖尿病治療6.5年的結果，強化治療組發生視網膜病變為14%，常規治療組為32%。又例如在UKPDS研究，對2型糖尿病觀察微血管在10年中發生病變情況，強化治療組為8%，常規治療組為11%。可見糖尿病在強化治療組，微血管并發癥的確減少。所謂強化治療就是采取積極的方法使血糖盡可能正常或接近正常。故近年來對于糖尿病的治療，傾向于強化治療，這就要求治療更為積極。然而積極治療就有可能發生低血糖。

當血糖<2.8~3.3毫摩爾/升（<50~60毫克/分升）時易發生低血糖癥狀。1型糖尿病用胰島素強化治療，低血糖發生約2次/周。嚴重低血糖，即暫時性的運動和（或）神志障礙約1次/年。對于2型糖尿病，強化治療發生低血糖亦常見，但較1型糖尿病少且輕。

醫源性低血糖的危險因素

糖尿病患者發生低血糖常見于治療過程中，故稱醫源性低血糖。醫源性疾病的發生是由于醫生或患者采用了不恰當的醫療措施所致。

1.胰島素或口服降糖藥過多、不合時或選擇藥品錯誤

用藥劑量常參考血糖數值。血糖較高者初試劑量宜大，血糖不甚高者初試劑量宜小。由于每位患者身體情況千差萬別，藥效各有不同，故初試劑量不必過大，待復查血糖后根據血糖情況再調整劑量。用藥后約20分鐘進食，過遲進食可能發生低血糖。藥品的種類甚多，作用各不同。例如美吡達（格列吡嗪）和諾和龍（瑞格列奈）約于餐前一刻鐘服，起效快，積蓄作用少，常用于控制餐后高血糖。如患者腎功能欠佳，上述藥物從尿中排出緩慢，就會有積蓄作用，其作用時間延長就可能發生低血糖。

應當在醫生指導下用藥。患者自行選擇藥物的種類或劑量，或飲食時間與用藥時間配合不恰當，常是發生低血糖的原因。

應及時復診。待摸索到適當的治療方法，使血糖較正常且較穩定后才可延長復診間隔的時間。由于身體情況、工作強度和氣候變化對藥效和血糖都有影響，故即使治療已使血糖較穩定，仍應定期復查，以便及時發現新的變化。

治療要循序漸進。先試用一種藥物，復查血糖仍高才加用另一種藥物，再復查血糖仍高才聯合用數類藥物，例如聯合使用磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類、α-葡萄糖苷酶抑制劑等。一般來說，聯合應用數類降糖藥是為了解決較難控制的高血糖，但聯合用藥發生低血糖的機會要比單用一種藥有所增加。故治療宜循序漸進。

2．攝入食物不足，未及時進食，或胃排空過慢

飲食療法是治療糖尿病的基礎措施，但應方法合適。進食過多或過少都是不妥當的。糖尿病可并發自主神經病變，引致胃輕癱，排空延遲，易發生低血糖。

3．運動消耗血糖

糖尿病患者應適當運動。適當運動能增進健康，有助于減肥及降低血糖。若運動過劇或時間過長則可因消耗血糖過多而發生低血糖。

4．飲酒

在低血糖時，身體內的乳酸、果糖、三碳糖和從蛋白質分解出來的丙氨酸轉變為葡萄糖，這就是糖異生。由于糖異生使血糖回升，于是緩解低血糖。酒精抑制糖異生使低血糖不能好轉。酒精亦抑制腎上腺素的分泌，間接抑制肝糖原分解為葡萄糖。此外，經常喝酒可引起酒精中毒性肝病。由于肝臟是調節血糖的重要器官。肝損害既易發生高血糖，也易發生低血糖，故不宜多飲酒。

5．增加胰島素敏感性

運動后胰島素敏感性增加，這有利于降低血糖，對于治療糖尿病是有利的。但如同時有進食少、藥物過量等情況，則運動也是發生低血糖的因素，應予注意。

肥胖是引起胰島素抵抗的重要因素，減肥后胰島素敏感性增加。噻唑烷二酮和雙胍類藥有增加胰島素敏感性的作用。所以綜合藥物、運動、減肥等措施使血糖從過高下降至過低是可能的。

6．腎功能衰竭

腎臟有清除胰島素的作用。腎衰竭時過多的胰島素不被清除易引起低血糖。

7．肝硬化

肝臟對調節血糖水平起著重要作用。血糖高時葡萄糖貯存于肝臟成為糖原，血糖低時肝糖原分解為葡萄糖，且在肝臟因糖異生的作用使其他物質轉變為葡萄糖，故肝功能損害時易發生低血糖。

8．腎上腺皮質功能低下

腎上腺皮質分泌皮質醇。在皮質醇缺乏時糖異生作用不能進行。故腎上腺皮質功能低下時易發生低血糖。

9．甲狀腺功能低下

甲狀腺分泌甲狀腺激素，甲狀腺激素調節所有細胞的新陳代謝。當甲狀腺激素不足時一切細胞的功能均處于低水平狀態，故血糖水平偏低。甲狀腺功能低下的患者發生低血糖時，各種代償功能進行不足，故低血糖不易自動恢復。

10．全垂體功能低下

腦垂體分泌若干種激素且具有調節幾種內分泌腺體功能的作用。全垂體功能低下時引起繼發性腎上腺皮質功能低下、甲狀腺功能低下和生長激素不足，于是在治療糖尿病時易發生低血糖。

糖尿病患者易發生動脈硬化和高血壓。如果患者有動脈硬化和（或）高血壓，則垂體動脈可發生梗死或出血，從而發生“垂體中風”，表現為頭痛、昏迷、血糖下降。病情非常嚴重，死亡率很高。病情輕者也有恢復的。此時的糖尿病就血糖水平來說卻較前好轉。這是因為垂體分泌的幾種與升血糖有關的激素在垂體中風后相對減少，故糖尿病的高血糖有所緩解。

11．老人

老人在70歲以上時各種功能衰退、進食量減少，消化功能欠佳，體內各種儲備不足，在低血糖時使血糖上升的代償作用欠佳，因此發生低血糖時血糖不易自動回升，往往情況比較危重。對于老年糖尿病患者治療時血糖保持的水平可適當放寬。例如空腹血糖6~8毫摩爾/升，餐后2小時血糖8~9毫摩爾/升可認為是滿意。更衰老的患者血糖在10毫摩爾/升以下可算過得去。在70歲以上高齡患者治療時若對其血糖控制水平要求過嚴，往往使生活質量降低。患者的依從性不好，而一旦發生嚴重低血糖則危險性很大。

一些降糖藥效強，且有積蓄作用的藥物，例如優降糖（格列本脲），在70歲以上高齡患者不宜使用，以免發生低血糖昏迷。

低血糖的辨認及其危害

糖尿病患者發生低血糖常見于服用降糖藥后（注射胰島素或口服藥），空腹或餐前、運動中或運動后。此時感覺頭昏、乏力、心悸、脈搏快、出汗，重者嗜睡、不能活動、昏迷、抽搐。

輕的低血糖只有短暫的不舒服感覺，可自動恢復。稍重的在進食餅干、糖水后得到緩解。更重者靜脈注射葡萄糖后可恢復。如果低血糖昏迷時間太長，例如超過45分鐘，可能導致死亡，或發生嚴重后遺癥。

需知很輕的低血糖無甚害處，不要懼怕可能發生低血糖而因噎廢食，對糖尿病不積極治療，任其發展，以至病入膏肓。重要的是能認知低血糖，從而采取措施避免其發生發展，對于嚴重低血糖予以及時治療，轉危為安。

積極防治低血糖

（1）加強教育，認識低血糖。（2）避免上述發生低血糖的因素。除了治療糖尿病外，其他合并疾病也要同時治療，例如治療肝、腎、胃腸及其他內分泌疾病。（3）合理用藥。（4）及時檢查血糖和糖化血紅蛋白，調整藥物。（5）如曾有低血糖史，隨身帶一些易消化吸收的糖制品和餅干，用于低血糖發生時自我救治。更嚴重的低血糖發生時應立即赴就近的醫療機構診治。