淺談冠心病的介入治療

什么是冠心病的介入治療

通常所說的冠心病的介入治療，在醫(yī)學(xué)專業(yè)上稱謂“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）”，以下簡稱冠脈介入治療。這包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成型術(shù)（PTCA)、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、激光血管成型術(shù)等技術(shù)。

國際上于1977年首先將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成型術(shù)（PTCA）應(yīng)用于臨床。我國在1984年開始進(jìn)行第一例PTCA。20余年來，我國冠心病介入治療技術(shù)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，冠心病介入治療技術(shù)由于簡便、安全、無痛苦、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為廣大冠心病患者樂于接受的治療技術(shù)。

PTCA技術(shù)是冠心病介入治療的基本技術(shù)。這是指用經(jīng)皮穿刺的方法（穿刺大腿窩部的股動(dòng)脈或手腕部的橈動(dòng)脈部位），將帶有球囊的擴(kuò)張管插入到冠狀動(dòng)脈狹窄部位，然后充氣加壓，使球囊擴(kuò)張，通過對(duì)冠狀動(dòng)脈壁上粥樣斑塊的機(jī)械擠壓及牽張作用，使狹窄血管腔擴(kuò)張，減少血管狹窄的程度，增加冠脈血流量，改善局部心肌血液供應(yīng)，從而使心肌缺血引起的各種癥狀如胸痛和/或胸悶減輕或消失，達(dá)到治療的目的。

PTCA術(shù)后有少部分患者，因各種原因(血管彈性回縮、血管內(nèi)膜增生、血栓形成等)使被擴(kuò)張的冠脈血管重新發(fā)生狹窄（稱再狹窄），從而導(dǎo)致胸痛和／或胸悶癥狀可以再出現(xiàn)。為減少PTCA術(shù)后再狹窄及一些其他并發(fā)癥的發(fā)生，在狹窄血管被擴(kuò)張后，于被擴(kuò)張的血管部位再放置一個(gè)支架（stent）。支架多是由合金制成的非常精細(xì)的呈網(wǎng)狀管柱樣形狀。支架大小的選擇，主要是根據(jù)狹窄病變血管段的直徑及其狹窄病變的長度而決定的。這些年來，由于冠脈介入治療的設(shè)備條件日趨改善，性能良好的新器材（如支架）等大量問世及醫(yī)生操作技術(shù)水平的不斷提高，對(duì)一些冠脈狹窄病變?cè)谠试S的情況下，可不預(yù)先擴(kuò)張狹窄病變段血管，而直接把支架放置到狹窄血管部位，即所謂的“直接支架”置入技術(shù)。需指出的是，支架植入術(shù)后，仍有少數(shù)患者在支架植入部位發(fā)生再狹窄（支架內(nèi)狹窄）。為此，近些年來研制出一種減少支架植入術(shù)后再狹窄發(fā)生率的所謂“藥物涂層支架”。該類支架的表面涂有一種特殊藥物，可防止或減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。“藥物涂層支架”雖然價(jià)格比較昂貴，但由于臨床上取得較為滿意的效果，而且方法較為簡便、安全，患者也樂于接受。

哪些患者適宜于冠心病的介入治療

在冠心病介入治療中，往往涉及到“急性冠脈綜合征”（簡稱ACS）這一概念。臨床上把不穩(wěn)定心絞痛、無Q波心肌梗死和有Q波心肌梗死合稱為“急性冠脈綜合征”。這是因?yàn)樗鼈児餐哂邪l(fā)病急驟、病情危重、且有相同的病理基礎(chǔ)（冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂并血栓形成）。簡單的說，“急性冠脈綜合征”是冠心病介入治療的適應(yīng)癥。但由于每位患者的具體情況不同，還要有所區(qū)分和選擇。現(xiàn)就臨床上常見的冠心病介入治療的適應(yīng)癥作簡要介紹：

1.各種類型的不穩(wěn)定心絞痛患者：該類患者臨床上有中度或重度心絞痛發(fā)作，工作及生活受限制，特別是安靜狀態(tài)下或夜間也常發(fā)作，藥物治療效果不好。

2.急性心肌梗死患者：急性心肌梗死是一種起病急驟、病情變化多端而且需要及時(shí)、正確處理的急癥。急性心肌梗死是否需要作介入治療，除取決于患者的病情以外，還要根據(jù)發(fā)病的時(shí)間、就診醫(yī)院的設(shè)備條件和開展冠心病介入治療技術(shù)水平情況而決定。下面幾種情況可供作介入治療參考。

（1）發(fā)病（發(fā)生胸痛后）6～12小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死患者。這個(gè)“時(shí)間窗口”很重要，一般認(rèn)為這個(gè)“時(shí)間窗口”內(nèi)作所謂的“急診冠心病介入治療”（可直接作PCI），可把已閉塞的冠狀動(dòng)脈“打通”，恢復(fù)其缺血、損傷心肌的血液供應(yīng)，搶救瀕臨壞死的缺血損傷心肌，限制梗死面積，從而對(duì)穩(wěn)定病情、減少并發(fā)癥和改善預(yù)后都起到很好的作用。很多研究報(bào)告表明，急性心肌梗死患者的急診PCI治療，其療效顯著好于通常所用的“靜脈溶栓療法”。特別需要指出的是，對(duì)于有些心肌梗死面積較大，尤其合并心源性休克的危重患者，為了搶救患者的生命，在具備各種條件的情況下，也是進(jìn)行急診冠心病介入治療的適應(yīng)癥。

(2）急性心肌梗死“溶栓療法”失敗的患者。該類患者由于“溶栓療法”失敗（或者說不成功），因此仍有明顯胸痛或有反復(fù)的心肌缺血表現(xiàn)（如心電圖顯示抬高的ST段無顯著回落，心功狀態(tài)不好甚至有心源性休克等），提示閉塞的血管未通或者有再梗死發(fā)生。對(duì)此類患者可進(jìn)行所謂的“補(bǔ)救性PCI”治療（溶栓失敗后48～72小時(shí)可常規(guī)進(jìn)行）。

(3）急性期后的急性心肌梗死患者。這類患者多指急性心肌梗死發(fā)病后2周～1個(gè)月甚至是3個(gè)月之內(nèi)的患者。如果在這一時(shí)期內(nèi)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示梗死區(qū)相關(guān)動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重狹窄，特別是有心肌缺血相關(guān)征像者，進(jìn)行PCI治療對(duì)于預(yù)防梗死區(qū)擴(kuò)張與膨脹、心室重塑和惡性心律失常的發(fā)生都是有益的，這也有利于改善急性心肌梗死患者的長期預(yù)后。

(4）作過PCI治療或冠狀動(dòng)脈搭橋的患者，如果出現(xiàn)再狹窄病變，臨床上就會(huì)有相應(yīng)的表現(xiàn)，對(duì)此類患者也可進(jìn)行PCI治療。

冠心病介入治療應(yīng)注意哪些事項(xiàng)

1.作冠心病介入治療前，必須先做冠狀動(dòng)脈造影。所謂“冠狀動(dòng)脈造影”是指應(yīng)用心導(dǎo)管技術(shù)，把造影導(dǎo)管放置到冠狀動(dòng)脈開口部位，再把造影劑直接注入到冠狀動(dòng)脈內(nèi)，從而非常清楚地顯示（通過電影技術(shù)）冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、程度、性質(zhì)等方面的情況。根據(jù)這些情況再選擇治療的方法（藥物治療、冠脈介入治療或是外科冠脈搭橋治療）。目前，冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的可靠方法，以往稱為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2.作冠心病介入治療前，均應(yīng)按照醫(yī)生的要求服一些必要的藥物。如抗小板藥物（常用阿斯匹林、氯吡格雷或噻氯吡啶等)、抗心絞痛藥物（如硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑等），其目的是穩(wěn)定病情，減少或避免術(shù)中和/或術(shù)后缺血性并發(fā)癥，增加冠脈介入治療的安全性。

3.冠心病介入治療后，特別是植入冠脈支架的患者，應(yīng)長期服用抗血小板藥物，以預(yù)防再狹窄的發(fā)生。此外，還要根據(jù)醫(yī)生的要求是否服用或怎樣服用抗心絞痛之類的藥物。

4.冠心病介入治療后，加強(qiáng)術(shù)后的隨訪工作，也十分重要。

(1）加強(qiáng)冠心病危險(xiǎn)因素的控制，包括控制血壓、治療糖尿病、戒煙、規(guī)律鍛煉、體重不要超重，特別要注意合理使用調(diào)整血脂藥物，嚴(yán)格控制血脂水平。除非患者不能耐受，阿斯匹林、他汀類調(diào)脂藥物及ACEI類藥物應(yīng)長期服用。

（2）定期進(jìn)行門診隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物的毒副作用和心肌缺血癥狀的復(fù)發(fā)。此外，還要嚴(yán)密觀察有無心律失常和心功能的狀況。對(duì)于冠心病介入治療的病情危重患者，或介入治療后有較嚴(yán)重異常臨床情況者，必要的時(shí)候建議作冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查，以便發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。