巨人的瘸腿：從城鎮(zhèn)醫(yī)療不平等談起

二○○五年二月，阿馬蒂亞·森教授在香港發(fā)表的演講中再次對(duì)毛澤東時(shí)代中國(guó)的醫(yī)療體系表示贊揚(yáng)。森并不是毛澤東的盲目崇拜者。一九八七年，在與他人合著的《饑餓與公共行動(dòng)》一書(shū)中，他就指出，一九五九年到一九六二年的中國(guó)大饑荒是一個(gè)可怕的事件，其間，民主機(jī)制的缺乏導(dǎo)致了短時(shí)間內(nèi)死亡率的急劇上升。反毛者對(duì)他的這段話津津樂(lè)道。然而，森在同一本書(shū)中做出的另一些判斷卻被人忽略了。他指出，雖然大饑荒會(huì)在短期內(nèi)提高死亡率，并引起廣泛的關(guān)注，但持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)不良和普遍的不健康狀況才是發(fā)展中國(guó)家更難解決的問(wèn)題。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，后者會(huì)造成更多人的死亡。森因此高度稱(chēng)贊中國(guó)在食物和醫(yī)療資源（包括農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)）分配方面比印度公平得多，這使毛澤東時(shí)代的中國(guó)人在健康狀況方面遠(yuǎn)勝于同時(shí)代的印度。“印度平常每八年填滿棺材的尸骨就超過(guò)了中國(guó)那場(chǎng)嚴(yán)重的三年大饑荒了。”

自一九七九年中國(guó)開(kāi)始市場(chǎng)導(dǎo)向的改革以后，中國(guó)的經(jīng)濟(jì)規(guī)模增加了十倍，人們的生活水平也顯著提高。人均收入的快速提高無(wú)疑為公民健康的改善提供了更多的資源。改革前，中國(guó)在醫(yī)療方面的花費(fèi)只相當(dāng)于GDP的3%，遠(yuǎn)低于世界平均水平；到二○○二年，這一比例達(dá)到5.42%，已經(jīng)超過(guò)世界平均水平。醫(yī)療費(fèi)用大幅提高是否帶來(lái)了人民健康的長(zhǎng)足進(jìn)步呢？結(jié)果令人很失望。雖然預(yù)期壽命仍在增長(zhǎng)，嬰兒死亡率也持續(xù)下降，但改善速度非常緩慢。正如森指出的，一九七八年以來(lái)，“印度和中國(guó)預(yù)期壽命的差距從十四歲下降到七歲”。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的一項(xiàng)研究表明，中國(guó)近二十年的醫(yī)療改革是“不成功的”，甚至是“完全失敗的”。

人們收入提高了，營(yíng)養(yǎng)改善了，國(guó)家投入醫(yī)療保健中的資源增加了，為什么國(guó)人的健康水平變化不大呢？當(dāng)然，決定健康水平的變量很多，包括社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)等因素。一個(gè)可能妨礙健康水平改善的因素是不斷積累的社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等。過(guò)去二十五年中，一系列跨國(guó)實(shí)證研究已經(jīng)把社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等跟發(fā)病率、死亡率和預(yù)期壽命聯(lián)系起來(lái)了。研究發(fā)現(xiàn)，在其他條件相同的情況下，一個(gè)國(guó)家越是不公平，其健康狀況也越差。

在世界上有數(shù)據(jù)可查的一百九十二個(gè)國(guó)家中，收入越不平等的國(guó)家，醫(yī)療總費(fèi)用中政府支出的比例就越小；政府支出的比例越小，醫(yī)療費(fèi)用在不同人群之間的分擔(dān)就越不平等；醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)越不平等，該國(guó)的健康水平就越差。中國(guó)的情況就是如此。

毛澤東時(shí)代的中國(guó)堅(jiān)持平等主義的原則。解放以后，政府一直致力于建立一套廉價(jià)的、惠及所有居民的基本醫(yī)療服務(wù)體系。到七十年代末，全體城鎮(zhèn)居民和大部分農(nóng)村居民都能夠獲得基本醫(yī)療保障。這是中國(guó)能夠在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平很低的情況下取得令人羨慕的健康成就的主因。一九七八年，世界醫(yī)療組織在阿拉木圖召開(kāi)會(huì)議，討論“到二○○○年人人享有醫(yī)療保健”的目標(biāo)；那時(shí)，中國(guó)的醫(yī)療體制便是世界各國(guó)學(xué)習(xí)的典范。

經(jīng)濟(jì)改革深刻改變了城市醫(yī)療體系的基礎(chǔ)。這里有兩個(gè)參數(shù)很重要。一個(gè)是政府的政策導(dǎo)向，它將影響政府投資醫(yī)療保健的意愿；另一個(gè)是政府的汲取能力，它將影響政府投資醫(yī)療保健的能力。從政策導(dǎo)向看，改革后，我們優(yōu)先考慮的不是平等和社會(huì)安全，而是快速的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。作為快速增長(zhǎng)的代價(jià)，就是容忍一定程度的不平等。人們似乎相信，當(dāng)“餅”越做越大時(shí)，所有的問(wèn)題最終都會(huì)迎刃而解。隨著改革的深入，市場(chǎng)意識(shí)逐漸滲透到整個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域，并成為醫(yī)療改革的主導(dǎo)原則。在有關(guān)醫(yī)療改革的文件里，充滿了諸如“市場(chǎng)激勵(lì)”、“競(jìng)爭(zhēng)”、“選擇”、“個(gè)人責(zé)任”之類(lèi)的字眼。這暗含著一個(gè)前提：市場(chǎng)能提高資源的配置效率，包括醫(yī)療資源的配置效率。

在意識(shí)形態(tài)轉(zhuǎn)變的同時(shí)，經(jīng)濟(jì)改革也減弱了政府提供社會(huì)福利的能力。早期改革的核心是：“放權(quán)讓利。”分權(quán)化也許促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，然而大規(guī)模的分權(quán)也削弱了政府的汲取能力。在一九七八至一九九五年的十八年里，政府財(cái)政收入占GDP的比重從31.2%下降到10.7%，其中中央政府財(cái)政收入所占的比重低于5%，在當(dāng)今世界各國(guó)實(shí)屬罕見(jiàn)。手中只有這么點(diǎn)資源，哪怕政府有心為醫(yī)療保健買(mǎi)單，恐怕也是心有余而力不足。

當(dāng)政策導(dǎo)向和汲取能力同時(shí)出現(xiàn)上述變化時(shí)，中國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)就發(fā)生了急劇的變化。從五十年代早期到七十年代，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重不斷攀升，在一九八三年到達(dá)最高點(diǎn)。而一九八四年城市改革之后，雖然政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的絕對(duì)額仍在增長(zhǎng)，但它占GDP的比重在八十年代和九十年代的絕大多數(shù)年份是持續(xù)下降的。從另一個(gè)角度看，在城市改革之前，政府預(yù)算醫(yī)療支出一般占醫(yī)療總費(fèi)用的35%；這個(gè)比例從八十年代中期開(kāi)始大幅下降，到二○○二年，已降至15.21%，低于大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家。

與此同時(shí)，衛(wèi)生總費(fèi)用中由社會(huì)保障支付的比例也從一九七八年的47.41%下降到二○○二年的26.45%。以前，城市有兩種醫(yī)療籌資體系，即為政府雇員建立的公費(fèi)醫(yī)療制度和為企業(yè)職工建立的勞動(dòng)保險(xiǎn)制度，其受益范圍延伸到家屬。公費(fèi)醫(yī)療由各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)，勞保醫(yī)療由企業(yè)籌措的福利基金負(fù)擔(dān)。雖然被叫做“保險(xiǎn)”，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療實(shí)際上都是本地區(qū)或本單位的內(nèi)部保險(xiǎn)，在理論上，沒(méi)有跨地區(qū)或跨單位的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。但是，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下盛行“軟預(yù)算約束”，政府實(shí)際上會(huì)為所有地區(qū)和所有單位的醫(yī)療服務(wù)買(mǎi)單。結(jié)果，整個(gè)制度的運(yùn)作就好像存在全國(guó)范圍的統(tǒng)籌一樣。現(xiàn)在，經(jīng)濟(jì)改革終結(jié)了“軟預(yù)算約束”，破壞了事實(shí)上的全國(guó)統(tǒng)籌，從而也摧毀了公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療籌資體系的基礎(chǔ)。分權(quán)化和市場(chǎng)化，在給地方政府和企業(yè)以更多自主權(quán)的同時(shí)，也要求它們各自為其雇員的醫(yī)療保健籌資。面對(duì)越來(lái)越激烈的競(jìng)爭(zhēng)壓力，效益不佳的企業(yè)往往不能替在職職工支付醫(yī)療費(fèi)用，更不要提職工家屬和下崗失業(yè)工人了。中西部地區(qū)基層政府稅基薄弱，有時(shí)發(fā)工資都有困難，當(dāng)然也難以為職工報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用了。公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療萎縮就是衛(wèi)生總費(fèi)用中由社會(huì)保障支付的比例下降的原因。

既然衛(wèi)生總費(fèi)用中公共支出部分（包括政府預(yù)算和社會(huì)保險(xiǎn)）的比例縮小了，剩余的部分就必須由個(gè)人負(fù)擔(dān)了。一九七八年個(gè)人直接支付部分占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例是20.4%，而二○○二年達(dá)到58.3%，如果按世界衛(wèi)生組織的計(jì)算方法，這個(gè)比例則超過(guò)六成。個(gè)人負(fù)擔(dān)如此之高，在全世界是極為罕見(jiàn)的。

任何醫(yī)療體系都有兩個(gè)關(guān)鍵功能：籌集資源和提供服務(wù)。兩者相互聯(lián)系，前者影響后者。理想的醫(yī)療體系應(yīng)該根據(jù)個(gè)人的支付能力來(lái)籌資，并根據(jù)其需要來(lái)提供服務(wù)。因此，醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付還是由公共支付并不只是錢(qián)從左口袋還是右口袋拿的問(wèn)題。當(dāng)費(fèi)用主要由公共支付時(shí)，即使是最窮的人也可以享受基本的醫(yī)療服務(wù)。而當(dāng)費(fèi)用主要由個(gè)人承擔(dān)時(shí)，收入和財(cái)富的分配就直接決定了誰(shuí)可以獲得必要的醫(yī)療保健。除非收入和財(cái)富在所有群體間的分配是完全平等的，否則經(jīng)濟(jì)上的不平等將不可避免地轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務(wù)的不平等，醫(yī)療服務(wù)的不平等進(jìn)而將影響整個(gè)國(guó)家的健康狀況。

從衛(wèi)生部三次“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”（一九九三、一九九八、二○○三年）提供的數(shù)據(jù)看，中國(guó)目前的醫(yī)療體制在資金籌措和服務(wù)提供兩方面都是極度不平等的。

在籌資問(wèn)題上，公平意味著根據(jù)人們的支付能力而不是所獲得的醫(yī)療服務(wù)來(lái)付費(fèi)。更具體地說(shuō)，公平的醫(yī)療籌資至少應(yīng)符合兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。第一，個(gè)人不應(yīng)為因病就醫(yī)而傾家蕩產(chǎn)。這意味著公平的醫(yī)療籌資要求有高水平的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。第二，窮人向醫(yī)療體系支付的費(fèi)用應(yīng)該比富人少。因?yàn)槭杖氲停F人往往必須將收入的絕大部分用于滿足食物、住房等基本生活需求。因此，醫(yī)療籌資應(yīng)該反映窮人和富人在可支配收入上的區(qū)別。基于這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，我們可以用不同人群是否被醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋以及他們年收入中多大比例用于醫(yī)療保健來(lái)討論醫(yī)療籌資的公平問(wèn)題。

近二十年以來(lái)中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍在急劇縮小。改革開(kāi)放初期，幾乎全體城鎮(zhèn)居民都享受某種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，直到一九九三年，還有近四分之三的城鎮(zhèn)人口擁有醫(yī)療保險(xiǎn)。而到二○○三年，只有一小半城鎮(zhèn)居民被社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋。其余的人，則只能自掏腰包支付醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的下降對(duì)不同人群產(chǎn)生了不同的影響。首先，男性擁有保險(xiǎn)的比例比女性高出5.4%。第二，年齡越大，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的可能性越高。這種老年人參保偏多的現(xiàn)象很可能是“逆向選擇”的結(jié)果：那些職工年齡偏大和離退休職工較多的單位傾向于參與醫(yī)療保險(xiǎn)，而雇用大量年輕工人的企業(yè)則不愿意參保。逆向選擇之所以出現(xiàn)是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)覆蓋面不完全，否則就沒(méi)有投機(jī)的可能性。第三，受教育程度越高的人，參保的可能性越大。在教育程度低于大專(zhuān)的人群中，受教育程度與參保比例的關(guān)系不大。但獲得本科及本科以上學(xué)歷的人，其參加保險(xiǎn)的可能性則大幅度增長(zhǎng)。第四，正規(guī)部門(mén)中的管理人員、技術(shù)人員、白領(lǐng)階層、藍(lán)領(lǐng)工人和退休工人大約有90%到95%的人有保險(xiǎn)。另一些群體的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率則非常低，包括失業(yè)者、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者和所謂“農(nóng)民工”。這最后一個(gè)群體特別值得關(guān)注，因?yàn)橐环矫嫠麄償?shù)量龐大，達(dá)到1.4億左右，超過(guò)總?cè)丝诘氖种唬涣硪环矫妫麄兘^大多數(shù)在非正規(guī)部門(mén)就業(yè)，即使受雇于正規(guī)部門(mén)，其身份往往不是臨時(shí)工就是合同工。由于他們具有很強(qiáng)的流動(dòng)性，雇主大多不愿意為他們支付保費(fèi)，他們自己也不太愿意付費(fèi)參與醫(yī)保，因?yàn)楝F(xiàn)行的醫(yī)保賬戶不能隨個(gè)人異地轉(zhuǎn)移。像其他沒(méi)有保險(xiǎn)的居民一樣，農(nóng)民工在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)必須自己支付現(xiàn)金。

如果按收入水平把城鎮(zhèn)居民劃為五等份，我們發(fā)現(xiàn)，在一九九三至二○○三年間，各個(gè)收入組的參保比例都有所下降。在一九九三年，相較于其他收入組，最低收入組的參保比例已經(jīng)十分低下。在此十年間，其參保比例又進(jìn)一步下降。但跌幅最大的還是第二和第三低收入組。只有最高收入的人群，他們的參保比例幾乎沒(méi)有什么變化。換句話說(shuō)，富裕人群一如既往地受到醫(yī)療保險(xiǎn)的呵護(hù)，而越來(lái)越多的窮人卻不得不自己支付醫(yī)療費(fèi)用。

評(píng)估醫(yī)療籌資體制累進(jìn)性的另一個(gè)方法是，相對(duì)于高收入人群，低收入人群的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)是否相對(duì)輕一些。中國(guó)的情況完全相反。在一九九三年到二○○三年間，從第二收入組到最高收入組的醫(yī)療支出絕對(duì)數(shù)量都有了明顯增長(zhǎng)（增幅從48%到202%），但是最低收入組的支出量則是減少的。從絕對(duì)額來(lái)說(shuō)，毫無(wú)疑問(wèn)收入較高的群體在二○○三年能享受到比十年前更好的醫(yī)療服務(wù)。但從相對(duì)數(shù)量來(lái)說(shuō)，卻是另一幅圖景：收入越高的人，其醫(yī)療保健支出所占收入的比重越小。如果看醫(yī)療支出占非食品消費(fèi)的比例，窮人在醫(yī)療方面的負(fù)擔(dān)實(shí)際上比富人重得多。

醫(yī)療籌資累退性日益增強(qiáng)導(dǎo)致了另一種危險(xiǎn)，即享有更好醫(yī)療保障或更有能力支付相關(guān)費(fèi)用的人將獲得更多的醫(yī)療服務(wù)，而真正需要醫(yī)療服務(wù)的人卻得不到服務(wù)。在這里，“需求”是一個(gè)關(guān)鍵的概念。在理想狀態(tài)下，判斷人群中醫(yī)療需求的分布必須有詳盡而客觀的病情數(shù)據(jù)。然而，在現(xiàn)實(shí)中，這類(lèi)數(shù)據(jù)很難獲得。一種替代方法是利用患者自己報(bào)告的病情指標(biāo)。從中國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)調(diào)查中，我們可以得到三個(gè)由被訪者自己報(bào)告的健康指標(biāo)，即兩周患病率、過(guò)去一年中慢性病患病率，以及過(guò)去一年中因病臥床的天數(shù)。值得注意的是，前兩個(gè)指標(biāo)是基于被訪者的主觀感覺(jué)，而最后一個(gè)指標(biāo)則不同，它是由于生病不得不臥床的天數(shù)。因此，臥床時(shí)間也許是衡量醫(yī)療需求的最好指標(biāo)。

有意思的是，在一九九三至二○○三年間，無(wú)論是用兩周患病率還是用慢性病患病率作為醫(yī)療需求的指標(biāo)，擁有社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)的人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于沒(méi)有這類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的人。與此同時(shí)，門(mén)診利用率和住院利用率顯示醫(yī)療資源的利用情況也隨著保險(xiǎn)所具有的保障程度變化。受保障越多的人群利用醫(yī)療服務(wù)越多。更值得注意的是，隨著醫(yī)療改革的逐步深入，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用越來(lái)越不平等。一九九三年，享有社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)的人平均門(mén)診次數(shù)要比沒(méi)有任何保險(xiǎn)的人多出15.5%；到二○○三年，差距擴(kuò)大到72.7%。而在住院方面，上述兩類(lèi)人群之間的差距更大，從一九九三年相差0.88倍擴(kuò)大到二○○三年的1.44倍。

人們也許會(huì)疑惑，為什么有保險(xiǎn)的人自己報(bào)告的患病率與慢性病率會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于沒(méi)有保險(xiǎn)的人。逆向選擇可以在一定程度上解釋這個(gè)問(wèn)題，因?yàn)橛斜ｋU(xiǎn)的人一般年齡偏大，健康情況較差。然而，僅此一點(diǎn)無(wú)法完全解釋上述現(xiàn)象。事實(shí)上，收入五等分組的醫(yī)療需求分布也呈現(xiàn)出類(lèi)似的特征：窮人自報(bào)的患病率大大低于富人自報(bào)的患病率，這與人們?cè)谌粘Ｉ钪杏^察到的情況正好相反。這種怪現(xiàn)象在其他發(fā)展中國(guó)家也很常見(jiàn)。一個(gè)可能的解釋是，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)能力低的人對(duì)于疾病的敏感度也比較低。這也正說(shuō)明僅僅用兩個(gè)自報(bào)的患病指標(biāo)衡量醫(yī)療需求是不夠的。

當(dāng)用臥床天數(shù)來(lái)衡量醫(yī)療服務(wù)需求時(shí)，情況發(fā)生了變化。首先，較低收入組對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求要大于較高收入組，而最低收入組則有著最大的需要。其次，當(dāng)用臥床天數(shù)作為衡量指標(biāo)時(shí)，“需求”的時(shí)間變化趨勢(shì)也出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。用兩周患病率和慢性病患病率兩個(gè)主觀指標(biāo)衡量時(shí)，各收入組的“需求”都呈下降的趨勢(shì)，但以臥床天數(shù)衡量，各收入組的需要都是上升的。最后，不同收入組之間臥床天數(shù)的差距從一九九三年的6.2%擴(kuò)大到二○○三年的10.8%。

在一九九三至二○○三年間，在所有收入組的醫(yī)療需求上升的同時(shí)，門(mén)診服務(wù)的總體利用率卻大幅下降。要注意的是，門(mén)診服務(wù)利用率整體上的下降不應(yīng)使我們忽視不同人群中的不同趨勢(shì)。數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療服務(wù)利用率降低的幅度和收入水平呈負(fù)相關(guān)。在此十年間，從最低到最高的每個(gè)收入組，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的利用率分別下降了53.7%、48.0%、47.4%、47.1%和44.2%。一九九三年，最高收入組和最低收入組對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的利用程度相差23.4%，到二○○三年，差距擴(kuò)大到48.5%。

在住院服務(wù)方面，從最低收入組到第三收入組的利用率大幅下降，而第四收入組幾乎保持原有水平，最高收入組則有所提高。結(jié)果，最低收入組和最高收入組在住院服務(wù)利用率方面的差距從一九九三年的17.4%擴(kuò)大到二○○三年的65.5%。這意味著即使在病得很?chē)?yán)重的情況下，許多窮人也無(wú)法獲得所需要的醫(yī)療服務(wù)。

簡(jiǎn)而言之，在醫(yī)療服務(wù)利用方面，有醫(yī)療保險(xiǎn)的人與沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人之間，富人與窮人之間的差距在不斷擴(kuò)大。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的利用由支付能力決定而不是由需求決定時(shí)，許多中國(guó)人（尤其是低收入者）得了病，不敢看醫(yī)生；病重了，又不敢進(jìn)醫(yī)院；住院后，在康復(fù)前就忙著出院，所有這些都是因?yàn)楹ε孪萑敫哳~醫(yī)療費(fèi)用的深淵。直到一九九三年，收入水平還不是看門(mén)診與否的決定因素。事實(shí)上，那時(shí)有病不醫(yī)的人口比例在中間三個(gè)收入組比在最低收入組還略高一些，而且這一比例在最低收入組與最高收入組間的差異幾乎可以忽略不計(jì)。然而，一九九八年以后，低收入成為限制人們求醫(yī)行為的重要因素。到二○○三年，最低收入組中將近三分之二的人沒(méi)有及時(shí)尋求門(mén)診服務(wù)，而最高收入組中只有45.2%的人這樣做。至于住院服務(wù)方面，因收入水平差異造成的就醫(yī)不平等在一九九三年就十分明顯了。到二○○三年，這一差距進(jìn)一步擴(kuò)大。顯而易見(jiàn)，窮人對(duì)醫(yī)療服務(wù)之所以不充分利用與他們面臨的經(jīng)濟(jì)困難密切相關(guān)。窮人得了小病時(shí)，要么忍受，要么自己想法治療。除非萬(wàn)不得已，否則他們不會(huì)去醫(yī)院看病。

當(dāng)窮人忍受小病小痛，并且一再拖延疾病的治療時(shí)，小病可能會(huì)發(fā)展為大病，而大病的延誤則可能危害健康乃至使其喪失工作能力。“因病致貧”和“因貧致病”的惡性循環(huán)已經(jīng)成為困擾中國(guó)城鎮(zhèn)的重大社會(huì)問(wèn)題。昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用、工作能力的喪失使許多人得病后生活水平一下便跌至貧困線以下。一九九八年，衛(wèi)生部開(kāi)展“第二次國(guó)家醫(yī)療服務(wù)調(diào)查”時(shí)，疾病和傷殘還不是導(dǎo)致城鎮(zhèn)人口貧困的主要原因。當(dāng)時(shí)只有不到4.5%的人因?yàn)椤凹膊』蛘邭埣病倍钤谪毨Ь€以下。然而到了二○○三年，因病致貧的人口比例達(dá)到城鎮(zhèn)貧困人口總數(shù)的四分之一。顯然，現(xiàn)在一旦得了重病，小康之家也會(huì)窮困潦倒，原本貧困的家庭更會(huì)變得一貧如洗。

二○○○年，世界醫(yī)療組織對(duì)一百九十一個(gè)成員國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行了一次評(píng)估。在所有被評(píng)估的國(guó)家中，中國(guó)排在第一百四十四位。在醫(yī)療籌資的公平性方面，中國(guó)的排名更差，排在第一百八十八位，倒數(shù)第四，僅比巴西、緬甸、塞拉利昂稍強(qiáng)。對(duì)照二十年前中國(guó)醫(yī)療保健體制受到的廣泛贊揚(yáng)，這的確是一個(gè)巨大的、令人汗顏的反差。如果用個(gè)形象的比喻，中國(guó)在過(guò)去二十五年里已經(jīng)成長(zhǎng)為一個(gè)巨人，但這個(gè)巨人拖著兩條瘸腿，一條是本文討論的醫(yī)療體制，另一條是同樣千瘡百孔的教育體制。以前中國(guó)經(jīng)濟(jì)還不是那么龐大時(shí)，醫(yī)療和教育兩條腿卻十分健壯。依靠健壯的雙腿，中國(guó)經(jīng)濟(jì)一路走來(lái)，才發(fā)育到今天的規(guī)模。但是，在身軀膨脹的同時(shí)，雙腿卻開(kāi)始萎縮。我們不禁要問(wèn)，拖著兩條瘸腿，中國(guó)還能走多遠(yuǎn)？

從改革前和改革后的對(duì)比中，我們可以得到兩點(diǎn)啟示。第一，單是經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)不能為所有人提供良好的醫(yī)療保健，如何分配經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的成果與爭(zhēng)取經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同等重要。第二，不論市場(chǎng)的力量如何強(qiáng)大，它也無(wú)法解決醫(yī)療資源分配中的不公平問(wèn)題，以及患者、保險(xiǎn)人與醫(yī)院之間的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題。依賴(lài)自由市場(chǎng)來(lái)籌措資金和提供醫(yī)療服務(wù)將不可避免地導(dǎo)致窮人和弱勢(shì)群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的減少。這不僅不公平，同樣也是沒(méi)效率的。

良好的健康不僅是人類(lèi)福利的內(nèi)在組成部分，而且有利于實(shí)現(xiàn)許多人類(lèi)目標(biāo)。沒(méi)有健康會(huì)剝奪人們做出選擇、把握機(jī)遇、規(guī)劃未來(lái)的權(quán)利。此外，國(guó)際比較發(fā)現(xiàn)，擁有健康的國(guó)民有助于減少貧窮，縮小日益擴(kuò)大的社會(huì)不平等以及促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。既然健康如此重要，我們就不能讓它在市場(chǎng)力量的重壓下奄奄一息。出于倫理和現(xiàn)實(shí)的考慮，在任何一個(gè)國(guó)家，尤其在始終堅(jiān)持社會(huì)主義公平原則的中國(guó)，保證每一個(gè)公民的健康應(yīng)該是決策者的首要目標(biāo)。

改革前和改革后的反差也讓我們對(duì)在中國(guó)重建一個(gè)廉價(jià)而公平的醫(yī)療保健體系懷有一種樂(lè)觀的期待。我們有理由相信，醫(yī)療保健的不公平是可以通過(guò)政策干預(yù)加以遏制的。換句話說(shuō)，正確的公共政策可以遏制兩極分化的趨勢(shì)。

令人欣慰的是，中國(guó)政府已經(jīng)采取了積極的措施來(lái)改變現(xiàn)狀。近年來(lái)，中國(guó)政府已經(jīng)開(kāi)始放棄基于“華盛頓共識(shí)”的改革策略，并且轉(zhuǎn)入“第二代改革”，同時(shí)注重經(jīng)濟(jì)發(fā)展和分配正義。為此，政府開(kāi)始重新界定介入經(jīng)濟(jì)和社會(huì)事務(wù)的適當(dāng)范圍和性質(zhì)。從九十年代末開(kāi)始，尤其是“非典”以后，越來(lái)越多的資金已經(jīng)投入到社會(huì)安全網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)中來(lái)，尤其是醫(yī)療保健上面，這表明了政策導(dǎo)向的變化。與此同時(shí)，中國(guó)政府也開(kāi)始重新構(gòu)建財(cái)政資源汲取體系。在多年的持續(xù)下降之后，財(cái)政收入占GDP的比例終于開(kāi)始回升，從一九九五年的10.7%上升到二○○四年的19.3%，在很大程度上收復(fù)了八十年代中期以來(lái)的失地。

我們必須承認(rèn)，中國(guó)政府關(guān)于公平分配的承諾要落到實(shí)處還有很強(qiáng)的路要走，政府財(cái)政汲取能力的重建現(xiàn)在還遠(yuǎn)沒(méi)有完成。盡管如此，我們有理由相信，當(dāng)政府有足夠的意愿和能力時(shí)，中國(guó)能夠再次使基本醫(yī)療保健普遍可及，就像在二十多年前已經(jīng)做到的那樣。

二○○五年九月二十一日于英國(guó)牛津改定

（關(guān)于本文的詳細(xì)論證，參見(jiàn)《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》二○○五年第六期《政策導(dǎo)向、汲取能力與衛(wèi)生公平》一文）