不同疾病應用糖皮質激素的原則和特點

郭嘉隆　劉　峰　畢黎琦

糖皮質激素(簡稱激素)在臨床應用十分廣泛，風濕科、腎病科、呼吸科和血液科應用最多。不同疾病應用激素治療存在明顯差異?！坝盟幦缬帽保绾魏侠響眉に剡@一有力武器去治療不同的疾病，獲得最佳療效并把可能出現的不良反應控制到最小，就需要臨床醫生掌握激素的藥物特性，了解激素在所治療疾病中的作用，并預測可能出現的不良反應。

風濕性疾病

風濕性疾病是可應用激素治療疾病種類最多的一組疾病，激素治療大多數風濕性疾病均有較好療效。不同的風濕性疾病應用激素的劑量、療程不一。大體上可分為兩大類，一類以系統性紅斑狼瘡(SLE)為代表，包括系統性血管炎、皮肌炎等炎性風濕性疾病；另一類是以類風濕關節炎(RA)為代表的各種關節炎等。下面以SLE和RA為例分別說明。

系統性紅斑狼瘡(SLE)激素是治療急性、活動性SLE最重要的藥物，小劑量起抗炎作用，大劑量起免疫調節作用。可快速甚至徹底緩解病情，挽救患者生命。治療SLE需長期用藥，所以首選中、短效激素如潑尼松、潑尼松龍和甲潑尼松龍等，減少類固醇性柯氏征和對下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的抑制作用。對于有肝臟病變的患者，潑尼松龍和甲潑尼松龍不經肝臟代謝，所以更為合適。

激素治療SLE的用藥方案多種多樣，主要由疾病嚴重程度決定。單純皮膚表現可局部應用含激素的軟膏；全身癥狀明顯，如發熱、關節痛、皮疹、脫發等但無內臟受累者一般選擇中等劑量(≤30mg/日)激素治療；而對于有臟器受累或明顯血管炎改變，使用1mg/(kg·日)的潑尼松治療是標準方案。對于嚴重的狼瘡腎炎、狼瘡腦病、血管炎、血小板減少、狼瘡肺炎等，靜脈給予甲潑尼松龍沖擊治療。沖擊治療采用高劑量(甲潑尼松龍800～1000mg/日，靜注)、脈沖式連用3天后改為潑尼松1mg/(kg·日)給藥，每次滴注時間不應少于1小時。沖擊治療的優點是療效顯著、迅速，不抑制HPA軸，不會引起骨質疏松。

一般情況下激素的服藥時間應模擬正常分泌的生物節律，早6～8點飯后1次頓服，減少對HPA軸的抑制。對于發熱的病人，可分2～3次口服控制體溫。SLE患者病情控制后應逐漸減少激素用量。在疾病不復發的基礎上，每2～3周遞減10%以內，用15mg/日或更低的劑量長期維持治療。為了減少激素用量與用藥時間，應盡早加用免疫抑制劑。大多數風濕病學專家認為長期、持續、低劑量激素治療是最佳選擇，而不應采用間斷治療。由于激素應用時間比較長，應監測激素不良反應，尤其是應定期測量骨密度以防止骨質疏松。

類風濕關節炎(RA)由于對激素的恐懼心理，大多數患者不能接受選擇激素治療RA。激素治療RA的適應證有三個方面：一是出現威脅生命的關節外受累如類風濕性血管炎、肺炎，一般選擇中、大劑量激素治療；其二是在RA急性發作期間斷應用小劑量激素控制滑膜炎；此外小劑量激素可應用在抗風濕藥物(DMARDs)起效前，起橋梁作用替代非甾體類抗炎藥(NSAIDs)。有研究結果顯示長期持續小劑量激素治療有利于減慢RA骨關節破壞的進展。因而在美國，75%的RA患者應用小劑量激素治療。除治療類風濕血管炎、肺炎激素的劑量可應用潑尼松＞30mg/日外，其他應用潑尼松＞7.5mg/日的劑量治療RA是禁止的。常用方法為潑尼松7.5mg/日，晨起頓服。DMARDs藥物起效后激素應逐漸減量直至停藥。

對于受累關節癥狀較重、關節受累較少的患者還可以考慮關節腔內注射激素，可有效緩解局部炎癥反應。一般情況下，同一關節3個月內只能注射1次，并應注意無菌操作，預防感染。

腎病綜合征

激素治療腎病綜合征主要利用其抗炎、抑制免疫作用。激素可以減輕急性炎性滲出，穩定溶酶體膜，減少纖維蛋白的沉著，降低毛細血管通透性，減少尿蛋白的漏出，抑制免疫增生反應，減少組織修復所致纖維化。激素對腎病綜合征的治療很大程度取決于腎臟病理類型，一般認為只有對微小病變腎病療效較為肯定，其他類型原則上應與免疫抑制劑聯合治療。成人常用劑量為1mg/(kg·日)，兒童為1.5～2 mg/(kg·日)，足量治療8周，有效者維持應用，逐漸減量，一般為每1～2周減少10%～20%，劑量越少減量越慢，以最小劑量（≤15mg/日）維持1.5～2年后停藥。常規治療8周療效不佳者應及早加用免疫抑制劑。對于病理有彌漫性增生、新月體形成、血管纖維素樣壞死且腎功能迅速惡化者，可考慮激素沖擊治療。

嚴重感染與休克

超大劑量或大劑量的糖皮質激素已廣泛應用于各種休克的搶救治療中，其抗休克的作用主要依賴非基因效應發揮作用。作用機制主要有：調節血壓，擴張痙攣收縮的血管，改善微循環，增加心排出量，降低血管通透性，穩定細胞膜及溶酶體膜，減少內源性致熱原的釋放，促進乳酸轉化，減輕酸中毒，改善休克狀態。常在血容量基本補足、代謝性酸中毒初步糾正，而病人情況仍不見明顯好轉，或感染中毒性休克血壓急劇下降時應用。激素用于治療嚴重感染及感染性休克一直存在爭論。大劑量、短療程糖皮質激素沖擊治療并不能改善感染性休克的預后，而應激劑量(中小劑量)、較長療程的激素治療感染性休克，則有利于休克的逆轉，改善器官功能損害，降低病死率。對于經足夠液體復蘇治療仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者，靜脈使用氫化可的松200～300 mg/日，分3～4次或持續給藥，持續應用7 天。促腎上腺皮質激素(ACTH)刺激試驗有助于判斷感染性休克患者的腎上腺皮質功能，但臨床醫師不應該等待促腎上腺皮質激素(ACTH)刺激試驗的結果再給予激素治療。無休克的全身性感染患者，不推薦使用糖皮質激素。

哮喘

由于哮喘的病理基礎是慢性非特異性炎癥，吸入性糖皮質激素是當前防治哮喘最有效的藥物。吸入性激素可降低炎癥細胞釋放炎癥介質，減輕黏膜水腫，抑制氣道黏膜腺體過度分泌，增加黏液的清除，并降低氣管高反應性。吸入性激素適用于不同年齡、不同哮喘嚴重程度的患者，是目前最為安全有效的治療方法。對于季節性哮喘發作者，預計發作前2～4周開始連續、規則吸入激素可預防哮喘發作。與β -受體激動劑和/或茶堿合用可有協同作用。常用藥物有二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，后兩種作用強于倍氯米松。起始劑量要足，成人為每日600～800μg，起效后逐漸減少到最小維持劑量。兒童用量按年齡酌減。