自服敵敵畏后昏迷３０分鐘

于　闖　李　菲　咼青松

患者，女，55歲，因“自服敵敵畏后昏迷30分鐘”于2004年10月29日18時55分就診于我院?；颊哂?0分鐘前與人生氣后離家，后被家人發現其神志模糊，身旁有敵敵畏500ml空瓶，內余約50ml，口中有蒜味，未自行處置，急送我院，途中出現呼之不應，伴尿失禁。既往體健。 查體：T35.5℃，P80次/分，R35次/分，BP137/68mmHg。深昏迷，壓眶反應消失，皮膚黏膜潮濕，雙側瞳孔縮小，直徑約1.5mm，對光反射消失，頸抵抗(±)，口唇紫紺，口鼻大量白色泡沫狀分泌物，雙肺滿布濕啰音，心音低鈍，心率80次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，雙上肢肌張力增強，雙側巴氏征(-)。心電圖大致正常，為竇性心律。

入院后搶救經過急救階段(第1小時) ：患者于18時55分來院后，立即開放靜脈，輸生理鹽水，同時清水20L洗胃，洗出液呈乳白色，有濃蒜味。監測血氧飽和度71%，給鼻導管吸氧，5L/分。5分鐘后血氧飽和度39%，隨之心率降至63次/分。心電圖示：房室分離，QRS 0.12秒，為室性加速心律。即給予速尿20mg，阿托品及腎上腺素各1mg，但隨之呼吸停止，心率134次/分，BP 192/119mmHg,立即氣管插管，用面罩-氣囊輔助呼吸，吸出黃黏液約10ml，3分鐘后接呼吸機支持呼吸，血氧飽和度上升至99%。來院20分鐘后給予長托寧3mg及氯磷定2g 肌內注射。使用機械通氣后血壓逐漸下降，在15分鐘內由192/119mmHg降至84/50mmHg，此時開放另一輸液通道，快速給予生理鹽水，血壓恢復至90～100/60～80mmHg。來院45分鐘時，發生陣發性抽搐1次，約持續50秒鐘，隨即給予甘露醇靜滴。在來院2小時30分鐘時查血氣：pH 7.173， PaCO33.6 mmHg， PaO252.8 mmHg, HCO12.3 mmol/L, SaO99.4%, BE -15.1 mmol/L.

第一次查房

住院醫師根據患者有情緒激動史，后出現神志模糊，身旁有敵敵畏空瓶，口中有蒜味，來院后查體深昏迷，雙側瞳孔縮小，雙肺聞及大量濕啰音等，認為自服敵敵畏病史明確，初步診斷：急性重度有機磷農藥(敵敵畏)中毒。

主治醫師患者中老年女性，有較明確的服有機磷農藥(敵敵畏)病史，出現：①毒蕈堿樣癥狀：瞳孔縮小、多汗、流涎、支氣管痙攣、氣道分泌物增加并有蒜臭味、肺水腫；②煙堿樣癥狀：肌顫、肌肉強直性痙攣，最后出現肌麻痹；③中樞神經系統癥狀：意識障礙。因此，急性有機磷農藥(敵敵畏)中毒診斷明確。按病情分級：①輕度中毒：以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力70%～50%；②中度中毒：M樣癥狀加重，出現N樣癥狀，膽堿酯酶活力50%～30%；③重度中毒：除M、N樣癥狀外，合并肺水腫、抽搐、昏迷，腦水腫及呼吸停止。膽堿酯酶活力30%以下。因此，該患屬于極重度中毒?；颊呱磉呌袛硵澄房掌?，應囑家屬取來，親自查看，因為家屬可能在慌亂中失誤，更不能單憑氣味來判斷，例如溴氫菊酯有類似氣味。

副主任醫師患者為自服敵敵畏致急性重度有機磷農藥中毒，服藥量達450ml，口服中毒，在10分鐘至2小時內出現癥狀，一旦中毒癥狀出現后，病情迅速發展。國內生產的有機磷殺蟲藥的毒性分為四類：劇毒類、高毒類、中度毒類、低毒類，敵敵畏屬高毒類。治療原則為：①迅速清除未吸收毒物，徹底清洗體表毒物，包括毛發。經口中毒者清水反復洗胃，直到洗凈無味為止；洗胃時注意敵百蟲忌用碳酸氫鈉溶液，對硫磷忌用高錳酸鉀溶液；②應用解毒劑，包括膽堿酯酶復能劑與抗膽堿能藥物(首次劑量見表1)。

復能劑有氯磷定、解磷定，目前多選用氯磷定，肌肉注射即可，休克病人可從靜脈途徑給藥，但不宜從小壺滴入，應稀釋到50～100ml，20～30分鐘滴入。目前許多單位仍用解磷定，解磷定1.6g相于與氯磷定1.0g，此藥不能肌注，只能靜滴，可加入50～100ml生理鹽水中滴入，但不宜加入500ml液體中緩慢點滴，因為要使藥物在短時間內進入體內，逆轉膽堿酯酶正常功能?？鼓憠A能藥物，可分為周圍性與中樞性兩大類。周圍性抗膽堿能藥物，如阿托品；中樞性抗膽堿能藥藥物，如苯那辛或開馬君。本例所用的長托寧是新型長效抗膽堿能藥物，具有周圍與中樞兩種作用。③對癥與支持治療，保持呼吸道通暢，給氧，必要時應用人工呼吸機。本例是極重型有機磷農藥中毒，病情十分危重，進展迅速，病情復雜，搶救工作千頭萬緒，重點應該抓什么，請主任講一講。

主任醫師此類病人和通常搶救病人一樣，首先應抓生命體征，保證血壓、呼吸及氣道通暢等，有機磷農藥中毒更為突出。有機磷毒物使呼吸中樞抑制及呼吸肌麻痹，其毒蕈樣癥狀誘發肺水腫，支氣管痙攣，腺體分泌亢進，氣道產生大量分泌物，致氣道阻塞，迅速發生低氧血癥，呼吸停止。本例口鼻有大量白色泡沫狀分泌物，雙肺滿布濕啰音，呼吸35次/分，口唇紫紺，血氧飽和度71%。但由于來診時的處理針對性不強，5分鐘后血氧飽和度降為39%，出現加速性自主性室性心動過速，此時按心肺復蘇給藥，用阿托品與腎上腺素，隨即呼吸停止。迅速氣管插管，機械通氣，把血氧飽和度提升到99%，接著給予足量長托寧與氯磷定，使病情轉危為安。

最緊急搶救應該是：①給予足量抗膽堿能藥物及復能劑的首次量；②監測血氧飽和度，盡早氣管插管。本例口唇紫紺，呼吸急促說明嚴重缺氧，血氧飽和度39%，動脈血氧分壓約25mmHg。血氧飽和度是一種快捷簡便的監測方法，應熟練掌握它的臨床意義。對昏迷病人以盡早氣管插管為好，一方面可搶救呼吸衰竭，另一方面可防止洗胃誤吸。③洗胃應放在上述兩項措施以后。從本例可看出，如不及時糾正呼吸衰竭，接著就會心跳停止。上述三點在有機磷農藥初始搶救時應該明確。另外，在機械通氣后血壓下降，可能是潮氣量設置過高，亦可能由于毒物本身的作用。通常許多醫師立即加用多巴胺，而本例未加用多巴胺，采用快速補液，使血壓升高。通常各種中毒病人發生血壓下降，是由于血管擴張所致，可通過快速補液糾正，而不要用多巴胺，這一點很值得注意。

病情變化情況

繼續搶救與鞏固治療。患者在呼吸機支持呼吸過程中，血壓、心率及血氧濃度基本正常，約10小時后自主呼吸恢復，出現煩躁，自行拔去氣管插管。1小時后神志清楚。病人自使用首劑長托寧與氯磷定后，皮膚與口腔黏膜干燥，肺部啰音消失。在第2、5、9小時瞳孔分別為2、4、5mm。

長托寧用量是：首劑3mg→1mg,q4h×3→1mg,q8h×3, 歷時36小時，總量9mg；氯磷定用量是：首劑2g→1g, q2h×3→1g,q4h×3→1g, q8h×2, 歷時34小時，總量10g。

洗胃策略是間斷洗胃，持續引流，每2小時洗胃3次，每6小時洗胃3次，每次2000～5000ml。在洗胃間期持續引流。

第8日痊愈出院。 搶救中曾用甘露醇2次，氟美松10mg。因代謝性酸中毒，曾用5%碳酸氫鈉250ml。

第二次查房

住院醫師請上級醫師結合本病例講一講洗胃、長托寧及氯磷定的使用問題。

主治醫師洗胃是搶救有機磷農藥中毒的重要一環，據我國軍科院動物研究，首次徹底洗胃后，隔一段時間后又可洗出很濃的毒物氣味。有人觀察到，經反復洗胃后第3天尸檢中仍可有很濃的毒物氣味。有人報告反復洗胃明顯優于單次洗胃。根據我們臨床觀察，重癥病人以每隔2小時洗胃1次為好，在反復洗胃無味后，宜再洗3～5次為好。有關中毒急救的洗胃問題，國際上通常認為洗胃不作為處理中毒病人的常規處理。因為不但得不到好處，反而增加死亡率，主要原因是洗胃易致誤吸，容易把毒物推進腸道。所以應該強調，昏迷病人應先插管，再洗胃，以防誤吸。開始洗胃進入液量不宜過大，一般以200～300ml為宜，洗胃時求穩，不宜急，應盡量先抽盡胃內容物，再注入清水洗胃，總之盡量防止把毒物推入腸道。