清上補下法冶療糖尿病

王　熙

趙金鐸(1916～1991)，河北深澤縣人，中醫(yī)世家出身，為國內(nèi)著名的中醫(yī)臨床學(xué)家。趙老早年投身革命，參加抗日救亡工作。解放后奉調(diào)參加中國中醫(yī)研究院籌建工作，曾先后擔(dān)任醫(yī)史研究室副主任，廣安門醫(yī)院內(nèi)科主任、副院長、學(xué)術(shù)委員會副主任、主任醫(yī)師、研究員，是國家級名老中醫(yī)。還曾擔(dān)任中華全國中醫(yī)學(xué)會副秘書長，中醫(yī)理論整理研究會副主任委員等職。趙老一生勤于治學(xué)，編著、主編的著作有《趙金鐸醫(yī)學(xué)經(jīng)驗集》、《醫(yī)論醫(yī)話薈要》等，發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇。

清上補下法是趙金鐸在學(xué)習(xí)前人的基礎(chǔ)上總結(jié)出來的，并在糖尿病的診治實踐中得到驗證。趙老認為，該法比較契合糖尿病的病理變化過程，只要運用得當(dāng)，每能獲得滿意療效。

糖尿病的臨床表現(xiàn)，并非純寒或純熱、純虛或純實，常常是虛實挾雜、寒熱并見。因此，趙老認為不能刻板地按上、中、下三消劃分，必須結(jié)合臨床癥狀靈活辨證，或清多于補，或補多于清，或清補并行，這樣才能切中病機。趙老根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，總結(jié)出不同的治法方藥，現(xiàn)整理如下。

臨床表現(xiàn)為煩渴多飲，口舌干燥，大便正常或秘結(jié)，小便頻數(shù)，消谷善饑，或微有困倦乏力，舌苔黃燥，脈滑數(shù)有力者，是燥熱甚于虛，多見于糖尿病的初期階段，或青壯年及素體熱甚者。此時病變以肺胃燥熱為主，但虛象已經(jīng)漸露，治療宜在清燥熱為主的同時兼顧下虛。清燥熱施以沙參麥冬飲、玉女煎、人參白虎湯等，在此基礎(chǔ)上稍加滋補下虛的女貞子、旱蓮草之屬，可防微杜漸。兼濕熱熏蒸者，常見汗出，不可誤認為氣虛，宜加輕清之品，如枇杷葉、竹茹、茵陳之類清熱利濕，不宜重劑，有傷陰之弊。凡舌苔膩者，乃濕熱之征，但又有陰虛一面不得不慮及，需要兼顧，改天花粉、玄參、玉竹為天冬、知母，使之清而不傷，滋而不膩。

臨床表現(xiàn)為渴而多飲，食多消瘦，小便數(shù)甜，如脂膏，氣短乏力，舌質(zhì)嫩紅，脈沉細滑數(shù)者，是燥熱與下虛并重，多見于糖尿病的中期，或中年人體質(zhì)偏虛者。需既清燥，又補下虛，宜二冬湯加減化裁。可加生石膏，與方中知母、甘草(不宜多用)、人參相合為白虎加人參湯，加重清胃中燥熱之力；可加生地、山萸肉以增強補下之功。

臨床表現(xiàn)為小便頻數(shù)量多，腰膝酸軟，尿如脂膏，五心煩熱，盜汗遺精，舌質(zhì)紅，舌面光，脈細數(shù)者，是腎陰虛，多見于糖尿病晚期，或老年人及素體虛弱者。須滋腎陰，補多于清，用六味地黃湯加收斂之品，如芡實、金櫻子、蓮子。六味地黃湯的組方原則是三補三瀉，再加上這些收斂之品，就變?yōu)檠a多于清了。陰虛日久，必及于陽，致陰陽兩虛之證。表現(xiàn)為小便頻數(shù)，量多，飲一溲一，尿如脂膏，腰酸困倦，面色黧黑，男子陽痿不舉，女子帶下清稀，舌淡苔白，脈細無力。善補陽者，必于陰中求陽，腎氣丸加山萸肉、女貞子、制首烏主之，方中桂附為補腎猛將，燥烈傷陰，應(yīng)易以次將鹿角霜、仙靈脾、仙茅，則可溫而不燥。

典型病例患者，男，46歲。患者平素喜食肥甘，近3年因勞累過度，情志不舒，感肢體疲乏，煩渴喜飲，小溲頻數(shù)量多，口中甜、膩、苦等雜味相兼，腹中饑餓，時作痞滿，腸鳴轆轆，大便秘結(jié)，形體消瘦，腰膝酸軟，耳鳴目澀，心悸失眠，語音低微，惡風(fēng)，身常起癢疹，舌苔白黃厚膩，脈滑細。查：尿糖(++++)，尿酮體(++)，血糖18.68mmol/L。診為消渴，為上熱下虛并重，兼有濕熱郁阻之證。治以清上補下，滲濕泄熱法。處方：黨參15g，黃芪15g，知母9g，生石膏30g，天冬9g，竹茹12g，茵陳15g，茯苓12g，山萸肉12g，金櫻子15g，山藥20g，地膚子9g。水煎服，每日1劑。上方服2個月，尿糖、尿酮體均轉(zhuǎn)陰，血糖7.6mmol/L，諸癥消失，繼予丸藥服之。處方：生地40g，熟地40g，山萸肉40g，山藥40g，茯苓30g，丹皮30g，麥冬30g，五味子20g，黨參30g，鹿角霜30g。上藥研為細末，水泛為丸，如綠豆大，每次5g，日服2次，善后調(diào)理，鞏固療效。后隨訪年余，未發(fā)病。

此外，糖尿病可見諸多并發(fā)癥，如皮膚瘙癢，若屬全身性的，可于清上補下法中加地膚子；上半身瘙癢者加僵蠶、蟬衣；下半身瘙癢加白蘚皮、木瓜。若并發(fā)瘡瘍感染，五味消毒飲亦可加服。并發(fā)高血壓，陰虛陽亢者加夏枯草、枸杞子、菊花；痰濕阻絡(luò)者加服十味溫膽湯等。