糖尿病合并高血壓的治療新進展

目前降壓藥有六大類， 每一大類中又有眾多制劑， 應在醫生指導下， 制定適合個體的治療方案。在藥物選擇上， 除考慮降壓藥的療效外，還應考慮有無靶器官保護作用; 能否降低大血管并發癥事件及微血管并發癥; 藥物對糖代謝控制或低血糖癥狀有無影響等。

嚴格控制血壓比強化控制血糖更有價值

在治療糖尿病的過程中， 人們越來越多地認識到在檢測高血糖的同時， 應該注意血壓情況。及早發現和控制高血壓， 有利于預防和延緩冠心病、腦卒中和糖尿病腎病的發生和發展， 顯著降低發生心腦血管意外的風險和糖尿病合并高血壓患者的總體病死率， 保護腎臟等重要器官， 使患者享受正常的生活。英國前瞻性糖尿病研究結果表明， 對于糖尿病合并高血壓的患者， 嚴格控制血壓可以使任何由糖尿病引起死亡的發生率下降 24% 、心肌梗死下降 44% ， 并發現若與血壓控制在 154/87 毫米汞柱 (1 毫米汞柱 = 0.133 千帕)比較， 嚴格控制血壓至 144/82 毫米汞柱 ( 收縮壓下降了 10 毫米汞柱， 舒張壓下降了 5 毫米汞柱) 能顯著降低糖尿病相關病死率、中風發病率等。因此，強化控制血糖治療和嚴格控制血壓是事半功倍的事情， 而且嚴格控控制率與治療率仍很低， 高血壓發病后， 大多數患者并無不適亦無自覺癥狀， 容易忽視。我們強調糖尿病患者在首次就診及以后每次隨訪時， 均應測量血壓。對已知存在高血壓和(或)腎病的患者， 更應經常監測血壓情況。不要因沒有癥狀而長期不測量血壓， 或因過去測量血壓不高而不再定期測量。測量血壓后， 應記錄下來， 就診時給醫生參考。

測量血壓應注意以下幾點: (1)由于血壓波動， 應堅持在不同日反復測量; (2)選擇符合標準的水銀柱式血壓計或符合國際標準的電子血壓計進行測量， 并確定該儀器處在良好工作狀態; (3)注意血壓測量方法的規范性: 袖帶的大小適合患者的上臂臂圍， 至少覆蓋上臂臂圍的 2/3; 被測量者至少安靜休息 5分鐘; 被測量者最好坐在有靠背的座椅上， 裸露出右上臂， 上臂與心臟同一水平， 必要時加測站立位血壓; 將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應在肘彎上 2.5 厘米。將聽診器胸件置于肘窩肱動脈處; 在放氣過程中仔細聽取柯氏音， 觀察柯氏音第Ⅰ時相(第 1 音)和第Ⅴ時相 (消失音) 水銀柱凸面的垂直高度; 應間隔 1～2 分鐘重復測量， 取2 次讀數的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓 2 次讀數相差 5 毫米汞柱以上， 應再次測量， 以 3 次讀數的平均值作為測量結果。

評估高血壓的危險性

目前認為不但要多次測血壓判定血壓值， 而且在治療前應對患者進行四個方面評估: (1) 血壓水平; (2)危險因素(包括不可變因素如年齡、性別、家族史， 以及可變因素如吸煙、糖尿病、血脂異常); (3)是否存在靶器官損害( 如腦血管、心血管、心肌、腎、眼底、外周血管) ; (4)相關疾病如腦卒中、心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、眼底出血、蛋白尿、腎衰竭等。這一全面評估的目的是為綜合治療每一位高血壓患者提供依據， 并判斷預后。若高血壓合并存在這些情況， 則危險性相應增加。國內外有關高血壓治療指南均根據患者血壓水平、危險因素及合并的器官受損情況對高血壓患者的臨床危險性進行量化并分組。國內外有關高血壓指南均強調重視高血壓與糖尿病共存這一特殊人群， 認為高血壓患者若有糖尿病， 無論是否有其他因素，即列入高危組。

降壓治療的原則

( 1) 采用較小的有效劑量獲得可能的療效且不良反應最小; 如果有效但尚未滿意， 可逐步增加劑量以達到最佳療效。( 2) 為了保護靶器官， 最好能在全天的 24 小時中均使血壓穩定在目標范圍內， 以防止從夜間較低血壓轉為清晨血壓突然升高而引起心、腦血管病事件。理想的降壓藥是每天一次給藥， 作用維持 24 小時， 降壓谷峰比值(T/p 比)>50% ， 并可提高患者服藥的依從性。( 3) 為了提高降壓療效又不增加不良反應， 目前較常用的作法是， 若小劑量單藥降壓效果不理想， 可采用兩種或多種降壓藥聯合治療。臨床實踐表明， 應用一種降壓藥， 即使對 輕 度 高 血 壓 其 有 效 率 亦 僅 為50%～60% ， 要達到滿意的降壓效果常常需要聯合用藥。目標血壓要求越嚴格， 聯合用藥的需求越大。聯合用藥的好處表現在提高降壓效果， 減少不良反應， 增強靶器官保護作用和提高患者的依從性。臨床上有多種聯合用藥方案， 例如血管緊張素轉換酶抑制劑( ACEI) 或血管緊張素 II 受體拮抗劑( ARB) 與利尿劑; 鈣離子拮抗劑( CCB) 與 β 受體阻滯劑( BB) ; 血管緊張素轉換酶抑制劑與鈣離子拮抗劑; 利尿劑與 β受體阻滯劑; α 受體阻滯劑與 β受體阻滯劑等。對于糖尿病合并高血壓的患者， 若單一用藥效果欠佳大多主張選用血管緊張素轉換酶抑制劑 (或血管緊張素 II受體拮抗劑與鈣離子拮抗劑聯合。

診斷高血壓后因無明顯癥狀， 患者常不愿服藥治療或不堅持長期治療， 殊不知高血壓治療的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的危險性， 而絕不是為了單純控制癥狀。服降壓藥后不再復查血壓，實際上血壓并未獲得有效控制。以“ 血壓降下來”為滿足，不注意多種心血管危險因素( 吸煙、血脂異常) 的控制; 糖尿病患者常合并脂代謝紊亂和高凝狀態以及血小板聚集功能增強等， 應同時注意配合調脂治療和使用阿司匹林。此外， 糖尿病患者夜間血壓下降幅度低于非糖尿病者， 或容易發生體位性低血壓等問題， 在綜合治療中均應注意處理。盲目相信偽科學宣傳， 使用降壓枕、降壓帽或未經驗證的藥物治療， 將貽誤高血壓的有效控制。

陳黎紅， 主治醫師， 醫學博士， 1993 年畢業于原中山醫科大學， 專長為糖尿病診治， 尤其是糖尿病慢性并發癥的診治。

專家提示

正規科學治療高血壓診斷高血壓后因無明顯癥狀， 患者常不愿服藥治療或不堅持長期治療， 殊不知高血壓治療的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的危險性， 而絕不是為了單純控制癥狀。服降壓藥后不再復查血壓，實際上血壓并未獲得有效控制。以“ 血壓降下來”為滿足，不注意多種心血管危險因素( 吸煙、血脂異常) 的控制; 糖尿病患者常合并脂代謝紊亂和高凝狀態以及血小板聚集功能增強等， 應同時注意配合調脂治療和使用阿司匹林。此外， 糖尿病患者夜間血壓下降幅度低于非糖尿病者， 或容易發生體位性低血壓等問題， 在綜合治療中均應注意處理。盲目相信偽科學宣傳， 使用降壓枕、降壓帽或未經驗證的藥物治療， 將貽誤高血壓的有效控制。