一例認知行為療法治療社交恐怖癥的案例報告

　　社交恐怖癥在青少年中呈現一種上升的趨勢，而其心理治療在我們國內普及程度還不夠，尤其是在中小城市。本文通過一例社交恐怖癥的案例咨詢報告，簡述了認知—行為療法的一般原理及操作步驟，供大家參考。
　　
　　一般資料與主訴
　　
　　一般資料：求助者駱某某，女，18歲，高二學生，現休學在家，體態正常，無重大軀體疾病歷史。家庭基本和睦，父母無人格障礙和其他神經癥性障礙，家族無精神病史。
　　求助者自述情況：我不自信。讀高二的時候，一位同學對我說：“你的臉好紅——啊!”那個“紅”字拉得特別長，我的臉于是紅到脖子根。從此，在教室，我不敢離開自己座位，老是想著這位同學的話，懷疑自己的臉是否紅著。開始，一兩個同學看我時，我還不太害怕自己臉紅，但許多人同時看時，我就突然會想起那位同學的話，于是臉唰的一紅。我對此感到十分苦惱，開始不再離開位置，不再在學校上廁所。現在，我經常照鏡子，發現自己臉并沒紅，對那位同學的話感到懷疑。但是這種怕臉紅的心理依舊揮散不去，我也因此產生了許多奇怪的想法，如有第六感存在啊，別人希望你臉紅啊，空氣能傳播思想啊等。而現在我吃了各種藥，依舊還是怕臉紅。一旦有人說我，我的病情就會越來越重。我現在不敢在人多的場面活動!
　　了解到的情況：求助者回答問題時思路清楚，情緒有些緊張，語音較低，目光低垂；是獨生子女，自幼身體健康，未患過嚴重疾病，性格內向，父母要求比較嚴格；念初中時隨父親去某省念書，與同學關系不是很融洽，同學之間的交往較少；高二年上半學期，因被一個同學取笑說“臉紅”，因此受到很大的刺激。現在休學在家已經一年多，她父親帶她曾去過一些綜合醫院精神科看病，但是，醫院只是開了一些藥給她吃，并沒有進行心理咨詢以及治療。現在情況一直沒有好轉，曾有過自殺的念頭，內心非常苦惱，有擺脫這種痛苦的愿望，希望能繼續上學。
　　
　　評估與診斷
　　
　　第一次會面除了了解以上情況以外，還做了如下測試：
　　《EPQ》，測驗結果：E：27 N：72P：62
　　《SCL－90》測驗，人際關系敏感3．4，焦慮2．3，抑郁2．8，恐怖3．4，偏執3．3，其余結果在正常范圍。
　　《MMPI》的報告中，呈陽性的有：Hs(疑病)77、D(抑郁)82、Pa(偏執)61、Pt(神經衰弱)86，其余皆成陰性。
　　綜合分析所獲得的臨床資料，根據心理測驗結果和身體疾病歷史、精神病家族歷史以及典型心理與行為異常的表現，排除了重性精神病。
　　診斷：按許又新教授的病程、精神痛苦程度、社會功能三方面診斷神經癥的要求：該病程超過一年，由于害怕被人注視，不敢與人交往，從而陷入焦慮、自責之中，以致影響到學習和生活，其社會功能受到損害，因此診斷為社交恐怖癥(赤面恐怖癥)。
　　
　　咨詢目標的制定
　　
　　根據以上的評估與診斷，同家長和求助者協商，確定如下咨詢目標：
　　具體目標與近期目標：改善其當前的恐懼情緒，使求助者認識到病態情感和行為是不正確的和后天習得的。因此，咨詢的目標就是認識不正確的認知觀念，用正確的認知去替代錯誤的認知，改變錯誤的行為方式。
　　最終目標與長期目標：完善求助者的個性，增強其社會(人際)適應能力，建立良好的人際溝通模式，習得健康有效的人際交往技巧。
　　
　　咨詢方案的制定
　　
　　主要咨詢方法與適用原理：認知一行為療法
　　求助者的心理問題的產生是習得性的，符合認知行為理論的描述。認知行為理論認為，恐怖表現的產生是習得性的，即最初對恐怖性境遇采取了逃避等不適當的方式來獲得安全感，從而逐步形成對某些境遇或場合的回避。從認知理論假設上來看，存在恐怖癥狀的人往往存在一些特殊的認知圖式或偏見，即將事件或物體看成是危險的或超出了個人的應對能力。因為將某些場合或特殊物體“先入為主”地看成是一種威脅，從而在“身臨其境”或將要面對此境或此物時誘發情感、生理和行為等一系列“惡性循環”。恐怖癥的矯治原則是接觸、暴露與不回避，因此，在整個認知行為治療過程中，必須督促和鼓勵當事人在不回避的基礎上，學會放松和自控，最大限度地接觸令自己望而生畏的場合或物體。采用的方法包括：①逐級暴露；②參與示范；③社交技巧訓練；④認知矯正。
　　咨詢過程
　　咨詢階段大致分為：診斷評估與咨詢關系建立階段；心理幫助階段；結束與鞏固階段。
　　第一次：咨詢師根據求助者的實際情況，讓求助者做了EPO、MMPI和SCL－90，并對求助者的問題結合測驗結果進行了分析。同時布置了一個咨詢作業，讓求助者回家以后，把與人交往中的恐怖的情況進行收集，并按0～100進行評定。
　　第二次：求助者按時來到咨詢室，通過詢問分析，咨詢師與求助者一起制定了社交恐怖等級脫敏表：
　　站在講臺上；
　　和同齡男孩子交談；
　　和幾個同年齡女生交談；
　　去人多的地方；
　　和售貨員在一起；
　　和家里人或親戚交談。
　　再通過交談，找尋求助者的自動負性想法：“別人可能看到我的內心想法”、“我是一個很骯臟的人”、“空氣能傳播思想”等等。
　　根據了解到的這些，與求助者一起制定咨詢計劃。
　　對求助者的負性想法進行盤詰，幫助求助者理解其自動負性想法的不合理性，同時，幫助求助者去尋找合理的想法來替代那些不合理的自動負性想法。幫助其建立新的、合理的認知模式，使用可以量化的行為變化為指標，矯正求助者的不適應行為，以徹底消除她的心理行為障礙。
　　第三次：求助者向咨詢師講述了一個沒有與別人講過的事。求助者曾在初一時喜歡上了一位男生，而且有一段時間經常做夢，夢見這位男生，并且還與這個男生有一些很親密的動作。因此，她有一種深深的罪惡感，非常害怕有人會看出她的這些不好的想法。因此，從那以后，就開始害怕見到那個男生，慢慢也開始害怕所有的男生。
　　咨詢師指出，人在進入青春期以后，由于生理及心理發展不斷成熟，對異性有接近和交往的需要，因此，喜歡一個異性，或者說做一些白日夢。都是非常正常的。別人只能看到你的表情，不可能透視你的內心，只要你不表露出來，別人也不可能知道你內心的想法。求助者表示明白了，覺得自己好像輕松很多了。在這次咨詢中，咨詢師與求助者一起就她還存在的一些負性想法進行了盤詰和審查，然后與求助者一起尋找合理的替代想法，進行認知結構重建。
　　咨詢作業：繼續進行認知治療每日記錄，并且回去調查一下，別人對她臉紅的注意情況。
　　第四次：求助者說，她用電話問了十幾個人，其中大多數人不會注意她的臉紅，也不會因為這個而存心取笑她，而且有人還對她說，即便是偶爾臉紅也是很正常的，別人也不可能會知道她的思想。求助者還反饋。現在覺得好像好了很多，但是還是怕別人注視她，不敢去人多的地方。因此。在這次咨詢過程中，除了進行認知盤詰以外，還分別就“與售貨員在一起”、“在人多的地方”、“和同齡的女生交談”、“和同齡男孩子交談”以及“站在講臺上”進行逐級暴露。然后布置咨詢作業，要求求助者按咨詢過程進行自我練習暴露，然后找機會嘗試與人交流，并且每天填寫一份認知行為計量表，把每天的情況進行記錄。
　　第五次：求助者反映感覺好了很多，但是還是不太敢去人多的地方，當同年齡的人注視自己的時候，還是有些怕自己臉紅，但不再像以前那么害怕。因此，在這次咨詢過程中，除了進行認知鞏固以外，還進行了脫敏治療。這次脫敏治療主要是帶求助者去人多的市場進行暴露脫敏。剛開始的時候求助者非常焦慮，大概過了二十分鐘以后，慢慢開始適應，三十分鐘以后，求助者感覺自己只是有一點緊張，當到四十分鐘以后，求助者已經感覺不到什么恐懼了。
　　咨詢師與求助者一起回顧總結這次的經歷，得出焦慮、恐怖癥狀不可能持續高水平地發展下去，是有波動的，經歷一個開始、高峰和下降的過程，只要能學會去面對問題，恐怖的水平就會越來越低。
　　咨詢作業：要求家長每天帶求助者去市場進行暴露，然后再慢慢嘗試著一個人開始去市場進行暴露。同時還介紹一些關于交際與口才的書籍，讓求助者能從中多學習一些人際交往的技巧。
　　
　　后記
　　兩個星期后，求助者按約定來到心理咨詢室，自述現在已經基本上不再害怕別人的注視了，只是眾目睽睽下站在講臺上時還是會比較緊張。三個月后進行了跟蹤和隨訪，求助者稱，現在已經回到學校上學了，基本上已經可以適應學校生活，也已經可以與人正常交往了。
　　
　　專家點評
　　本個案報告資料比較完整且規范．咨詢程序符合心理咨詢要求，應用咨詢理論正確，咨詢效果比較好，基本上達到了預期的目標。咨詢能夠取得比較好的效果，主要是因為咨詢師：(1)給求助者講述歪曲認知是心理問題的根源并被求助者接受；(2)指導求助者通過實地調查的方式來糾正錯誤的認知；(3)應用暴露療法讓求助者逐步消除恐怖情緒。在這個個案中，咨詢師如果先讓求助者學會放松技術，然后再安排求助者暴露于恐怖刺激中，這時讓求助者進行放松，暴露療法效果會更有保證。此外，青少年的社交恐怖癥(包括赤面恐怖癥)和性心理發育有關系，也可以考慮用鐘友彬的“認識領悟療法”進行治療。
　　點評者：郭召良，北京師范大學心理咨詢與測評博士。副教授，長期從事心理咨詢的理論研究、教學和咨詢實踐工作。提出了適合我國心理咨詢實際情況的、具有良好治療效果的“貝卡(BECA)心理咨詢體系”。
　　(作者單位：福建省惠安縣張坂中學)
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