選擇合理術式，再造個性化乳房

一位想請喬教授做乳房在造手術患者的來信：

喬教授您好：

我從電視上看到過您的專訪，又慕名從網上查到您的資料。我是一位年僅37歲的乳腺癌患者（侵潤性導管癌，無淋巴轉移），兩年前做了左側乳腺根治術，保留了乳頭，完成了6個周期的化療ER(+);PR(+)口服樞瑞進行內分泌治療。目前身體狀況很好（病前我的身體一直很好）。我知道您是全國乳房再造的權威，您一定能理解我們這樣的較年輕的病人的痛苦……您給了我希望，我想請您給我做自體組織乳房再造，但我又怕效果太假和可怕的并發癥。我希望您能根據我的條件給我一些建議。謝謝！

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一，目前已經躍居女性惡性腫瘤之首。乳腺癌在我國占全身各種惡性腫瘤的7～10%。

由于乳腺癌切除術不僅使患者失去乳房，還造成明顯的胸廓畸形，兩側胸部不對稱，從而產生一系列生理、心理及體型方面的不良影響，其影響程度并不亞于腫瘤本身。越來越多的患者已不滿足于單純的腫瘤治療，還要考慮治療結果的美觀。許多患者為腫瘤治愈后仍不能像正常人一樣生活而感到非常痛苦，有的患者特別是年輕的患者很注重自己的外表和體型，渴望從乳腺癌切除術的身心創傷中恢復過來，為提高生活質量要求進行乳房再造以恢復形體美的愿望越來越強烈，要求行乳房再造的患者在逐漸增多。通過乳房再造可使患者以正常的形態和心理回歸社會，恢復正常的工作和社會生活，達到真正治愈的目的。因此，乳房再造應被視為乳腺癌治療過程中的重要組成部分和治愈的標準之一。

在歐美發達國家開展乳腺癌術后乳房再造已很普及，并有幾十年的歷史，每年完成的手術量數以萬計。在我國，每年完成的乳房再造的手術例數很少，而實際上乳腺癌術后需要行乳房再造的病例數量相當巨大。乳腺癌術后乳房再造在我國開展不普遍的主要原因不是技術方面的，而是觀念方面的，包括醫生和患者對乳房再造的錯誤認識。在今后相當長的一段時期內，開展乳腺癌術后乳房再造的相關研究工作，開展符合國人特點和適合國情的乳房再造手術，應是我國乳房整形美容方面的重要內容。

乳房再造方法較多，臨床選擇及應用宜靈活，根據患者的年齡、生育狀況、局部條件、對側乳房大小等因素綜合考慮。我們的體會是乳房再造沒有最好的方法，只有最佳的選擇。

選擇合適的、個性的再造方法，需要醫生對患者的仔細觀察和充分了解。通過仔細觀察，發現患者的全身、局部及對側乳房的特點，了解患者的要求，綜合考慮后制定出適合個體的治療方案。

1 乳房缺損有何心理學影響？

乳房切除術對病人造成的心理影響是巨大的。與乳房切除有關的心理學問題主要包括性功能障礙、抑郁和其他心情上的不適如體形不美、女性性征的喪生、害怕復發、著裝時的自卑感等。具體來講，包含以下幾個方面。

A乳房缺損對她們的性征和自尊構成威脅，如心境、性別、性征和體象平衡失調。

B對自身功能控制造成威脅，如與疾病相關的癥狀（疼痛、疲勞、惡心）影響和抑制了她們的性功能。

C對其社會活動造成影響，如因體象的改變、或已經形成的原有的體象優越感的喪生可能影響了她們接觸社會的機會。

D對生育能力的影響，或對生育能力的直接損壞，或擔心隨妊娠而復發。

除上述這些心理學因素外，有些婦女還出現身體活力和開朗性格的喪失，以及隨之發生的對她們身體健康和身體再度創傷易患病的不確定性。

2 常用的乳房再造方法有哪些？

乳房再造方法的選擇，主要根據乳房缺損程度和胸壁畸形的特點。按可供組織的類型分類有三種：自體組織、異體組織、自體加異體組織。

乳房假體植入法分為Ⅰ期假體植入法、Ⅰ期軟組織擴張加Ⅱ期假體植入法和背闊肌肌皮瓣法。

自體組織再造有背闊肌肌皮瓣法、橫行腹直肌（TRAM）肌皮瓣法（帶蒂轉移和吻合血管游離移植）及腹壁下動脈穿支（DIEP）皮瓣乳房再造法。最近我們采用聯合應用背闊肌——腹直肌肌皮瓣乳房再造法，再造乳房的同時，重建腋前皺襞。

3 我查到的乳房再造手術方式很多，如何選擇適合自己的術式呢？

乳房部分缺損的患者，缺損組織為部分皮膚和腺體，適合選用的再造方法是攜帶部分皮膚的背闊肌肌皮瓣。乳房腺體缺損者，皮膚和乳頭乳暈完整，只是乳房內部實質組織缺損，適合即刻再造。乳房缺損、腋窩凹陷畸形者，如改良根治術，缺少的組織包括：皮膚、皮下脂肪、乳腺腺體和腋窩脂肪組織。再造方法的選擇，需視對側乳房大小、全身狀況，綜合考慮。較常用的是背闊肌肌皮瓣加假體或下腹部皮瓣。乳房、胸肌缺損，腋窩、鎖骨下凹陷，腋前皺襞消失畸形者，如乳癌根治術后，修復畸形、再造乳房，需要的組織量大，一個皮瓣很難同時解決上述畸形。聯合應用腹直肌和背闊肌肌皮瓣，再造乳房的同時，重建腋前皺襞。

4 乳腺癌術后乳房再造最好的手術時機是什么時間？

按照手術的時機可分為：即刻乳房再造術、二期乳房再造術；

即刻乳房再造術的優點：① 減輕了患者乳房缺失造成的心理上的痛苦，減少了心理障礙的發生率。② 減少了手術次數，縮短了治療時間，降低了治療費用。 ③ 乳房切除后遺留的組織沒有受到瘢痕的影響，質地柔軟，再造乳房形態好于二期再造的乳房。④ 沒有受過放射影響的背闊肌肌皮瓣及腹直肌肌皮瓣血供有保證。⑤ 保留皮膚的再造乳房，其表面皮膚的色澤、質地、感覺好，保留有乳房下皺襞，乳房形態好，瘢痕少。

缺點： ① 有些醫生認為，由于即刻再造乳房的患者沒有經歷過乳房缺失后的種種痛苦，易產生對再造乳房的不滿。 ② 適應證要求嚴格。由于再造乳房有一定體積，對于深層胸壁的腫瘤復發可能不易及時發現，因此不適合Ⅱ期以上的乳腺癌患者。

二期乳房再造術適用于乳腺癌根治術后兩年以上，經過了系統的放、化療等輔助治療后，局部無復發癥狀，遠位無轉移者。同時也適用于各種原因的乳房缺損者。

一般來講，二期乳房再造更復雜，而且結果比即刻乳房再造的效果要差。胸部皮膚和軟組織較硬或纖維化，缺損的組織量大，因而需要采用組織量豐富的肌皮瓣或皮瓣、或者需要長期擴張。

5 咨詢患者的手術方案

患者的醫學資料不完整，年齡37歲，左側乳腺根治術后2年，擬采用自體組織乳房再造。對側乳房形態不詳。可供選擇的方案是背闊肌肌皮瓣（對側乳房體積較小者）及下腹部皮瓣（需要大量組織者）。

決定再造乳房的形態的主要因素是殘留乳房及乳頭乳暈的形態及位置。基礎條件好者，可以假亂真，條件不佳者，只能改善著衣時的形態。

詳細方案最好就診與醫生協商后決定。