構建城鎮居民醫療保障制度的探討

隨著我國社會主義市場經濟體制的不斷完善發展和小康社會建設步伐的加快，廣大群眾對社會福利服務需求的急劇增長與現有的福利供給相對不足的矛盾日益加劇#65377;中國的社會保障事業面對的不再僅僅是一個特殊困難的群體，已成為全社會各類成員共同面臨的問題#65377;如何滿足城鎮居民多層次的醫療保障需求，降低城鎮居民的醫療風險，是當前社會的熱點#65380;群眾關注的焦點和政府亟待解決的一個重要問題#65377;

建立和完善城鎮居民醫療保障制度刻不容緩

建立和完善城鎮居民醫療保障制度是事關群眾生命安全的大事#65377;目前，我國城鎮醫療保障體系構成的主體是城鎮職工基本醫療保險制度，其覆蓋范圍僅限城鎮用人單位及其職工#65377;隨著新型農村合作醫療發展步伐的不斷加快，在各級財政的補助下，廣大農村居民已逐漸被納入醫療保障范圍#65377;而城鎮職工家屬及其子女在勞保公費醫療制度改革后，尚未有任何形式的醫療保障形式，成為醫療保障制度覆蓋的空缺#65377;據統計，截至2005年底，我國共有城鎮人口5.62億，占全國總人口的43%，其中就業人口2.73億，非就業人口2.89億#65377;城鎮已參加基本醫療保險的約1.38億人，僅占全體城鎮人口的25%#65377;由于大部分城鎮居民沒有任何形式的醫療保障，他們的醫療問題只能主要依靠個人和家庭力量解決#65377;快速增長的醫療費用和極低的醫療保險覆蓋率，使群眾“小病扛#65380;大病拖”#65380;“因病致貧#65380;因病返貧”現象時有發生#65377;由于社會轉型的日益加快，疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切，城鎮醫療保障建設面臨著巨大的壓力和挑戰#65377;中國已經進入人均GDP1000-3000美元的重要發展機遇期和社會矛盾凸顯期#65377;沒有保障，難有社會的公平與和諧#65377;構建和諧社會，彰顯了社會保障制度建設的特殊作用和戰略地位#65377;就醫療保障要保障權益#65380;調節公平#65380;促進和諧的特殊作用機制而言，目前的醫療保險僅覆蓋1.38億人就意味著改革還只是開始#65377;十五屆五中全會明確指出:“要加快形成獨立于企業事業單位之外#65380;資金來源多元化#65380;保障制度規范化#65380;管理服務社會化的社會保障體系#65377;”醫療保障制度是社會保障體系的一個重要組成部分，以人為本的理念體現在醫療保障制度建設中，就是要明確醫療保障制度改革的最終目標是實現人人享有基本醫療保障，這是我國城鎮醫保制度改革所面臨的新的歷史方位#65377;

城鎮居民醫療保障制度的架構及原則

基于城鎮職工基本醫療保險制度改革十多年的經驗，結合一些地區對城鎮居民醫療保險的探索，筆者對城鎮居民醫療保障制度建設的架構及原則作出如下設想:

首先，在組成上，城鎮居民醫療保障制度體系應包括:基本醫療保險#65380;社會醫療救助和補充醫療保險，保障范圍為全體城鎮居民#65377;基本醫療保險主要是對當前城鎮職工基本醫療保險制度的完善和發展，保障對象要從城鎮從業人員拓展至所有城鎮居民#65377;保障形式主要是:統賬結合醫療保險#65380;住院醫療保險和大病醫療費用統籌#65377;統賬結合醫療保險就是統籌基金和個人賬戶相結合，在完善現行統賬結合保障形式的基礎上，進一步拓展和轉換個人賬戶的功能#65377;住院醫療保險不設個人賬戶，為參保人員提供住院醫療費用補償#65377;大病醫療費用統籌是對前兩個險種的補充，重點對參保人員自負醫療費超過一定金額后進行補償#65377;在基本醫療保險的籌資方式上，有雇主的采取雇主和雇工雙方共同繳費的方式，無雇主的以個人繳費#65380;財政補助等方式參保#65377;社會醫療救助是針對參加基本醫療保險繳費有困難的弱勢人群提供的醫療保障方式，主要體現政府責任，各級財政共同籌資，對困難弱勢群體提供醫療救助#65377;補充醫療保險是對基本醫療保險的補充#65377;主要是對特殊人群的補充保險，如公務員醫療補助#65380;突出貢獻人員醫療補助，以及企業補充醫療保險等#65377;補充醫療保險涵蓋商業醫療保險#65377;商業醫療保險應遵循自愿參保原則，包括個人投保#65380;企業投保和互助性保險等#65377;

其次，完善城鎮居民醫療保障制度要堅持以下基本原則:廣覆蓋原則#65377;城鎮居民醫療保障制度設計，應在當前城鎮職工基本醫療保險制度的基礎上，把覆蓋范圍拓展至全體城鎮居民，通盤考慮城鎮各類人群的收入水平及醫療需求，體現出制度覆蓋范圍的廣泛性和對城鎮各類人群醫療保障需求的適應性#65377;公平與效率的原則#65377;“公平”就是要打破當前城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的局限和政策條框，在保障權利與繳費義務對等的前提下，全體城鎮居民一視同仁均可參加醫療保險#65377;“效率”就是保障待遇水平與繳費籌資水平相對應的前提下，最大限度地發揮統籌基金的作用#65377;保障基本醫療的原則#65377;城鎮居民醫療保障水平要與社會生產力發展水平以及各方面的承受能力相適應#65377;當前應以為廣大城鎮居民提供基本醫療服務保障為原則，同時對城鎮居民特別是困難人群#65380;失業人員#65380;低保家庭等在保障基本醫療的基礎上，對其發生的大額醫療費用進行補償，降低大病風險#65377;多層次保障原則#65377;城鎮居民醫療保障制度要根據城鎮人群結構多樣化的特點體現保障的層次性和可選擇性，使各類群體根據自身的承受能力選擇相應的繳費水平并享受到相應的醫療保障待遇，形成多層次保障的體系，并實現體系內各險種的的有效銜接#65377;

第三，在城鎮居民醫療保障基金的籌集上必須通盤考慮，綜合運用各種集資模式，取長補短#65377;當前社會保障基金籌集模式主要有三種:現收現付制#65380;完全積累制和部分積累制#65377;現收現付制的優點是不受通貨膨脹的影響，缺點在于它要求人口增長相對穩定，即每年進入和退出勞動大軍的人員數目大致相當#65377;對于目前面臨的人口老齡化問題，這種方式的可行性值得研究#65377;完全積累制對保障對象自我保障的激勵機制強，度過人口老齡化高峰時有足夠的基金，不存在支付危機，國家#65380;資方負擔較小，而且不受年齡結構變動的影響，缺點是難以抵御通貨膨脹的影響，且基金投資和管理的難度大#65377;部分積累制介于現收現付模式和完全積累模式之間，即在現收現付模式的基礎上，在國家#65380;企業和個人支付能力范圍內，比現收現付社會統籌多征集一部分金額作為積累基金，使收大于支，從而積累一部分基金，以適應人口結構變動的需要#65377;綜合比較三種模式，城鎮居民醫療保障制度應按照“以收定支#65380;收支平衡#65380;略有節余”的原則籌集管理基金，建立部分積累式基金模式，并采取一定的風險調劑機制#65377;

構建城鎮居民醫療保障制度面臨的問題和應采取的對策

當前，城鎮居民醫療保障制度建設面臨的問題主要集中在四個方面:一是制度建設問題，二是醫療保障基金運行管理問題，三是醫保機構管理服務能力問題，四是法律約束問題#65377;這四方面問題也成為構建城鎮居民醫療保障制度系統工程的切入點和核心抓手#65377;為解決這些問題，筆者擬從具體操作的角度提出幾點構思:

在制度建設上，要建立完善覆蓋所有城鎮居民的各種保障需要層次的醫療保障制度體系#65377;一是制度設計體現多層次#65377;城鎮居民醫療保障的制度設計，應突破當前險種單一或按人群設置險種的做法，打破城鄉戶口界限#65380;打破居民身份界限#65380;打破就業形式界限，綜合考慮城鎮各類人群的性質，總體設計覆蓋各類人群的醫療保障制度，并通過分步實施，把沒有固定工作#65380;沒有穩定收入來源的城鎮居民#65380;城鎮弱勢群體#65380;學生兒童等都納入到醫療保障范圍#65377;二是合理確定保障水平#65377;保障水平和繳費水平要掛鉤，根據繳費水平合理確定保障水平#65377;在醫療服務范圍上，應當以提供基本醫療和使用基本藥品為主，同時注重對參保人員大額醫療費用的補償和救助#65377;隨著老齡化社會的到來，還可研究建立獨立的老齡人口醫療保障機制，實行單獨統籌，以利于基金風險的調控#65377;為了規避參保的逆向選擇風險，應制定連續繳費待遇享受的有關管理制度， 防止“無病不參保#65380;大病就參保#65380;病好即中斷”的現象發生#65377;三是建立穩定的籌資渠道#65377;拓寬籌資渠道，堅持政府#65380;單位#65380;個人三者合理負擔的原則，明確各方責任，建立健全以醫療保險繳費機制為基礎，財政支持#65380;社會資助#65380;家庭責任為輔助的籌資體系，形成醫療保險繳費機制#65380;困難人群和老人(退休人員)的財政補助機制#65380;地區間基金平衡調節機制#65380;基金安全補償機制等#65377;建立費率浮動機制，根據經濟發展#65380;收入增長等因素合理確定繳費率#65377;明確繳費滿一定年限后可免費享受保障待遇的模式，刺激個人繳費動機#65377;借鑒一些國家的經驗，還可以研究通過開征社會保險稅的方式來確保籌資的穩定來源#65377;

在管理方式上，要完善適應城鎮醫療保障制度發展的規范化#65380;科學化#65380;專業化管理手段#65377;一是建立專業化管理機構#65377;加快醫保管理機構建設，建立從上到下統一的醫療保障管理服務機構，明確管理部門性質和專業化人員配備標準，實現管理的規范化#65377;同時完善管理機構內部制衡監督機制，并建立獨立于醫保管理部門之外的監督體系#65377;二是完善管理信息網絡#65377;堅持金保工程建設標準，對信息管理系統進行科學規劃，注重接口的標準化和系統的可擴展性，為各統籌地區之間的聯網和數據傳輸提供支持#65377;在信息系統中完善數據交換#65380;異地就醫結算#65380;安全認證等功能，使居民在任何一個醫保經辦窗口都可辦理業務，享受到全程服務#65377;信息系統建設應切實發揮出支撐經辦業務的功能，同時完善指標運行分析體系，及時監控醫療服務行為，對異常變動數據進行跟蹤，為分析決策提供直觀有價值的數據#65377;三是合理確定統籌層次#65377;社會保險統籌水平越高，集合風險和化解風險的能力就越強#65377;因此，提高覆蓋率與提高統籌水平二者之間是互為前提#65380;相輔相成的#65377;當前我國城鎮職工基本醫療保險制度統籌地區最底層為縣級，對于大部分經濟欠發達的縣級統籌地區，抵抗基金運行風險的能力極其微弱#65377;醫療保險覆蓋到城鎮居民后，隨著人口在城鄉和地區間的大規模轉移，城鎮居民醫療保障制度統籌層次可適當提高至省轄市級，這樣有利于實行保險關系轉移接續，有利于保障資金統一調度，也有利于一個地區居民的負擔公平#65377;四是建立醫療保障風險儲備調劑金制度#65377;為了應對統籌基金的支出風險，應當從統籌基金中提取一定的風險基金，達到一定額度后(一般為上年度醫療費用總支出)，用于彌補重大醫療突發事件等基金支出風險#65377;同時，可研究采取基金保值增值措施#65377;通過保險基金的有效投資增強基金的支付能力和抗風險能力#65377;五是推進醫療費用結算標準化#65377;制定完善醫療費用給付標準，形成既有效保障居民基本醫療待遇又不損失醫療服務效率的償付機制#65377;建立醫療費用支付標準庫，包括診療項目#65380;高值耗材#65380;藥品等，在省級乃至全國范圍內統一執行#65377;

在服務方式上，要構建覆蓋全體城鎮居民的醫療保障社會化服務體系#65377;一是建立社會化管理服務體系#65377;城鎮居民參保后，醫保管理服務將面臨更多個性需要，為了提供人性化的便捷的保障服務，亟需建立起以醫保經辦機構為龍頭，以定點機構為基礎，以社區勞動保障平臺為依托的一體化管理服務網絡#65377;要把醫保服務向社區前移，明確界定社區醫保管理服務職能，把宣傳醫保規定#65380;提供政策咨詢#65380;匯集醫保信息#65380;經辦醫保業務#65380;利用衛生資源#65380;監控費用支出等經辦服務延伸到社區勞動保障平臺，為參保人員提供便捷的經辦服務#65377;二是完善定點醫療服務網絡體系#65377;定點機構網絡包括定點醫院#65380;定點社區衛生服務機構#65380;定點零售藥店和定點專科醫院，應按照參保人員就近就醫的原則，發揮各層次醫療服務資源的互補作用#65377;按照WHO的研究結果，80%的疾病問題都可以在社區層面解決#65377;為實現城鎮居民醫療保障制度用較低的成本提供優質的醫療服務，應充分利用社區衛生服務資源，把符合條件的社區衛生服務機構納入定點，把體現社區醫療服務特點和優勢的特色項目，如老年醫療保健#65380;殘疾人醫療輔助#65380;家庭病床護理#65380;慢性病監護等納入支付范圍，通過建立就醫導向機制，如降低自付比例或起付標準#65380;明確社區首診制和轉診制等，引導參保人員“小病康復在社區，大病診治進醫院”#65377;

在推進方式上，要注重多部門協同配合形成全社會共同參與的局面#65377;一是建立完善城鎮居民醫療保障聯動監管工作機制#65377;醫療保險管理必須突破單一行政性經辦管理方式和保障#65380;衛生#65380;藥品#65380;價格等各自為政的職能束縛，提升為行業性的事業管理，逐步建立和完善醫療保險籌資#65380;支付#65380;醫療服務規范及標準#65380;醫療保險級次與醫療服務資源配置#65380;醫療價格等自成體系#65380;有序統一的管理體系，形成經辦運行主體相對獨立#65380;有規則#65380;有監督#65380;有激勵#65380;有效率的醫療保險公共服務體系#65377;二是建設醫療保障法制體系#65377;應建立系統的社會保險法律法規，以法律手段解決基金的支付風險問題，加大強制收繳社會保險費的力度，解決保險費不能及時足額征繳的問題，規范基金的管理和運營#65377;此外，還要建立相應的監督機制以確保基金的收繳#65380;支付#65380;運營的規范性，防范基金運行風險#65377;

(作者單位:江蘇省醫療保險基金管理中心)

責任編輯:尤健