平衡計(jì)分卡在醫(yī)院中的實(shí)踐探討

作為一種戰(zhàn)略績(jī)效管理工具，平衡計(jì)分卡這一概念自從1992年被Kaplan和Norton首次提出以來，已在世界范圍包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的組織里得到廣泛應(yīng)用。平衡計(jì)分卡概念自上世紀(jì)90年代后期被介紹到我國，首先在企業(yè)界得到應(yīng)用。自2004年開始，在醫(yī)療領(lǐng)域的介紹平衡計(jì)分卡的文獻(xiàn)在國內(nèi)開始出現(xiàn)。2005年開始出現(xiàn)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用平衡計(jì)分卡的大量文獻(xiàn)，標(biāo)志平衡計(jì)分卡在中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用進(jìn)入起步階段。

哈佛大學(xué)商學(xué)院的教授卡普蘭和咨詢公司總裁諾頓在給一些大公司做咨詢時(shí)，發(fā)現(xiàn)一些成功的大公司的做法，除了關(guān)注財(cái)務(wù)指標(biāo)還非常關(guān)注非財(cái)務(wù)指標(biāo)。他們?cè)趯?duì)這些做法作了認(rèn)真研究后于1992年在哈佛商業(yè)周刊上發(fā)表了《平衡計(jì)分卡——業(yè)績(jī)衡量與驅(qū)動(dòng)的新方法》的論文，首次提出了平衡計(jì)分卡的概念。從此以后，不再僅僅從一家企業(yè)的財(cái)務(wù)指標(biāo)來衡量它的業(yè)績(jī)的好壞，而是從包括財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、以及學(xué)習(xí)與發(fā)展四個(gè)方面來考察企業(yè)，逐漸為管理界所接受。很多組織將計(jì)分卡應(yīng)用在管理中。但是在實(shí)踐中卡普蘭和諾頓發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用平衡計(jì)分卡的實(shí)踐很多是失敗的，因?yàn)檫@些實(shí)踐沒有強(qiáng)調(diào)指標(biāo)與戰(zhàn)略之間的因果邏輯關(guān)系。這被稱為第一代計(jì)分卡。1996年，關(guān)于平衡計(jì)分卡的第一本專著《平衡計(jì)分卡：化戰(zhàn)略為行動(dòng)》出版，標(biāo)志著這一理論的成熟，將平衡計(jì)分卡由一個(gè)業(yè)績(jī)衡量工具轉(zhuǎn)變?yōu)閼?zhàn)略實(shí)施工具。2001年《以戰(zhàn)略為關(guān)注焦點(diǎn)的組織》的出版，標(biāo)志著平衡計(jì)分卡實(shí)踐更加強(qiáng)調(diào)戰(zhàn)略對(duì)組織的重要性。一般認(rèn)為第二代計(jì)分卡強(qiáng)調(diào)了在測(cè)量指標(biāo)和戰(zhàn)略目標(biāo)之間的因果關(guān)系，把戰(zhàn)略管理與績(jī)效管理正式鏈接。平衡計(jì)分卡概念的演變并沒有停止，《戰(zhàn)略地圖》(2004年)和《組織協(xié)同》(2006年)的出版，說明卡普蘭和諾頓不斷在總結(jié)平衡計(jì)分卡實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，更加強(qiáng)調(diào)如何使計(jì)分卡的實(shí)踐獲得成功。平衡計(jì)分卡的理論是來自于成功的實(shí)踐，是在實(shí)踐中不斷演變發(fā)展的。因此可以肯定的說，平衡計(jì)分卡是有用的。

平衡計(jì)分卡一定會(huì)有用嗎?

平衡計(jì)分卡是有用的，但具體到一個(gè)組織并不能說平衡計(jì)分卡一定會(huì)發(fā)揮作用。其實(shí)這點(diǎn)也很好理解，一只金筆并不是在任何人手里都能寫出好字來。管理工具的應(yīng)用也是這樣，一個(gè)好的、管理工具如果不能在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候以適當(dāng)?shù)姆椒ㄓ迷谶m當(dāng)?shù)牡胤剑簿筒粫?huì)收到好的效果。據(jù)最新的研究，平衡計(jì)分卡的實(shí)踐很多是失敗的。有很多文獻(xiàn)關(guān)于在醫(yī)療領(lǐng)域如何成功應(yīng)用平衡計(jì)分卡，發(fā)現(xiàn)了一些導(dǎo)致平衡計(jì)分卡失敗的因素。這些因素主要包括：獲得高層領(lǐng)導(dǎo)的同意與支持、平衡計(jì)分卡專業(yè)知識(shí)的掌握程度、資源的配置、數(shù)據(jù)獲得及處理能力和及時(shí)性、使計(jì)分卡保持簡(jiǎn)單等。如果能解決上述影響計(jì)分卡成功實(shí)施的問題，平衡計(jì)分卡是一定會(huì)發(fā)生作用的。

平衡計(jì)分卡如何發(fā)揮作用

在實(shí)踐中，人們常問的一個(gè)問題使計(jì)分卡如何起作用。是作為一個(gè)用來發(fā)放獎(jiǎng)金的工具來發(fā)揮作用嗎?顯然不應(yīng)該是這樣。一般來講，計(jì)分卡發(fā)揮作用是從開始設(shè)計(jì)階段就已經(jīng)開始了。從戰(zhàn)略的梳理開始到形成戰(zhàn)略，從確定戰(zhàn)略任務(wù)，到開始制訂戰(zhàn)略目標(biāo)，明確實(shí)現(xiàn)目標(biāo)要采取的戰(zhàn)略行動(dòng)，你都可以發(fā)現(xiàn)很多問題，解決很多問題。而且在任何一個(gè)級(jí)別的計(jì)分卡設(shè)計(jì)時(shí)都會(huì)有類似的作用發(fā)生。當(dāng)開始運(yùn)行計(jì)分卡時(shí)，當(dāng)各個(gè)業(yè)務(wù)部門按照計(jì)分卡運(yùn)行并產(chǎn)生效果時(shí)，計(jì)分卡就會(huì)從下而上地發(fā)揮作用。也就是說當(dāng)計(jì)分卡在設(shè)計(jì)貫徹階段時(shí)是自上而下地發(fā)揮作用，而在實(shí)施之后是自下而上地發(fā)揮作用。落實(shí)計(jì)分卡的指標(biāo)的戰(zhàn)略行動(dòng)執(zhí)行的好壞，是計(jì)分卡實(shí)施后能否發(fā)揮作用的最重要方面。

平衡計(jì)分卡應(yīng)用常見問題

在計(jì)分卡應(yīng)用中常常會(huì)遇到下面一些問題：

平衡計(jì)分卡應(yīng)該有幾個(gè)層面。標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)分卡是有四個(gè)層面即顧客、財(cái)務(wù)、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)層面。這四個(gè)層面基本涵蓋了影響組織長(zhǎng)遠(yuǎn)及短期發(fā)展的所有方面。但是在實(shí)際應(yīng)用中完全不必受這四個(gè)層面名稱的影響，你可以根據(jù)組織戰(zhàn)略的強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)，設(shè)立3個(gè)或5個(gè)層面，比如有的醫(yī)院的計(jì)分卡用增加了員工層面，因?yàn)樗J(rèn)為員工是醫(yī)療服務(wù)的核心，沒有滿意的、優(yōu)質(zhì)的員工就沒有滿意的醫(yī)療服務(wù)和滿意的病人。在2005年進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)院應(yīng)用平衡計(jì)分卡調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)22個(gè)醫(yī)院的計(jì)分卡中，有15個(gè)有4個(gè)層面，3個(gè)有3個(gè)層面，2個(gè)有5個(gè)層面，一個(gè)有8個(gè)層面。一個(gè)例子沒有使用層面但使用12個(gè)財(cái)務(wù)指標(biāo)和一個(gè)非財(cái)務(wù)指標(biāo)作為替代。比如一個(gè)機(jī)構(gòu)有了一個(gè)客戶層面、成本層面、學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)層面、內(nèi)部過程層面；另外一個(gè)有財(cái)務(wù)、創(chuàng)新和成長(zhǎng)、看護(hù)和服務(wù)、系統(tǒng)整合和研究層面。這些不同的層面叫什么并不是重要的，更重要的是獲得所有關(guān)鍵的成功因素。另外，平衡計(jì)分卡層面的先后順序及層面自身，在不同的組織類型及其生存環(huán)境中可以是多種多樣的在計(jì)分卡里實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)比你叫它什么更加重要。但無論卡普蘭和諾頓的方式在醫(yī)療領(lǐng)域的實(shí)踐中如何被改變，其提出的基本框架仍然是應(yīng)用中的一個(gè)基礎(chǔ)模板。

平衡計(jì)分卡應(yīng)該有多少指標(biāo)。其實(shí)這是一個(gè)和層面問題類似的問題。在實(shí)踐中，一個(gè)組織內(nèi)最高層次的平衡計(jì)分卡應(yīng)該包含多少個(gè)指標(biāo)是每一個(gè)應(yīng)用平衡計(jì)分卡的組織要面對(duì)的一個(gè)困難的問題。比如在研究中發(fā)現(xiàn)一個(gè)計(jì)分卡可以包含從13到44個(gè)指標(biāo)，變化范圍是非常大。指標(biāo)最多的計(jì)分卡也似乎超過了文獻(xiàn)中卡普蘭和諾頓推薦的20-25個(gè)的數(shù)量。從管理的角度上，減少指標(biāo)是非常重要的。指標(biāo)的數(shù)量問題涉及到與測(cè)量過程緊密相連的收集和分析數(shù)據(jù)、報(bào)告指標(biāo)，及過濾信息所需的成本或資源。一般地講，少的控制指標(biāo)，更容易使你保持在自己的戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)上。在實(shí)踐中，指標(biāo)可多可少，但關(guān)鍵是要選擇你可以控-制的真正對(duì)你的戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)起關(guān)鍵作用的指標(biāo)。在實(shí)踐中這也不是一個(gè)容易解決的問題。

這兩個(gè)問題都反映了在應(yīng)用平衡計(jì)分卡時(shí)的可以有相當(dāng)大的靈活性。靈活性意味著組織可以根據(jù)自己的戰(zhàn)略重點(diǎn)設(shè)計(jì)符合自己要求的計(jì)分卡，只要這種改變反映了戰(zhàn)略，這種改變計(jì)分卡就不會(huì)改變平衡計(jì)分卡這個(gè)模型自身的屬性。

平衡計(jì)分卡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用

自從平衡計(jì)分卡問世以來，不僅在企業(yè)組織中得到廣泛應(yīng)用，也在政府及非營(yíng)利組織中被廣泛接受。比如，美國國防部就建立了自己的平衡計(jì)分卡，很多地方政府也有自己的計(jì)分卡。在這里重點(diǎn)介紹一下其在醫(yī)療組織中的應(yīng)用情況。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施平衡計(jì)分卡的背景是類似的。比如，在美國，“面臨著增加的來自支付者壓力和不斷緊縮政策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行官們，必須在成本、質(zhì)量、進(jìn)入和顧客選擇等因素之間的復(fù)雜關(guān)系上進(jìn)行平衡”。在加拿大，隨著資金來源環(huán)境的變化、居民對(duì)世界一流服務(wù)的期待，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者開始在它們的組織中應(yīng)用現(xiàn)代管理工具來解決提供世界一流服務(wù)時(shí)的財(cái)務(wù)問題。在瑞典，醫(yī)療行業(yè)在上個(gè)十年已經(jīng)經(jīng)歷了包括減少成本、減小規(guī)模、分權(quán)管理的運(yùn)動(dòng)，為了提高效率，使組織重新聚焦在除財(cái)務(wù)指標(biāo)之外的價(jià)值上，一些地方議會(huì)開始實(shí)施平衡計(jì)分卡。

自從1994年醫(yī)療領(lǐng)域第一篇關(guān)于平衡計(jì)分卡的學(xué)術(shù)論文被發(fā)表以來，大量的有關(guān)文章出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)和管理文獻(xiàn)里，平衡計(jì)分卡的應(yīng)用處于上升階段。研究發(fā)現(xiàn)，平衡計(jì)分卡已經(jīng)被包括醫(yī)院系統(tǒng)、醫(yī)院、大學(xué)醫(yī)療部門、精神病中心及國家級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在內(nèi)的廣泛的醫(yī)療組織采用。應(yīng)用范圍逐漸從早期的績(jī)效管理、質(zhì)量評(píng)價(jià)，發(fā)展到醫(yī)院戰(zhàn)略管理、國家和區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的宏觀管理。

比如，美國密西根州的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開發(fā)了用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平衡計(jì)分卡，包含病人滿意度、臨床結(jié)果，衛(wèi)生財(cái)政狀況、成本，內(nèi)部成長(zhǎng)、員工滿意度，系統(tǒng)整合、低成本等層面。英國衛(wèi)生部于2002年運(yùn)用平衡計(jì)分卡，從財(cái)政狀況、內(nèi)部流程、顧客、學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)的層面，對(duì)國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的“信息化戰(zhàn)略”進(jìn)行績(jī)效評(píng)估；荷蘭衛(wèi)生福利和運(yùn)動(dòng)部的決策者啟動(dòng)了一項(xiàng)借用平衡計(jì)分卡制定全國衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系活動(dòng)，目的是提高國家衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效水平；為提高醫(yī)院的績(jī)效水平，瑞典各個(gè)地方議會(huì)都制定了醫(yī)療管理的平衡計(jì)分卡；新西蘭衛(wèi)生部也建立了包含質(zhì)量及病人滿意、過程和效率、組織健康、財(cái)務(wù)等層面的平衡計(jì)分卡。

在大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，杜克兒童醫(yī)院是第一個(gè)成功應(yīng)用平衡計(jì)分卡的。 從1996年開始應(yīng)用平衡計(jì)分卡到2000年，單病例費(fèi)用從14889美元降至10500美元，從年虧損1100萬美元到年贏利400萬美元；病人滿意度提高了8個(gè)百分點(diǎn)，護(hù)理單位的工作效率從71％提高到100％，再入院率從7％降至3％；成本降低3000萬美元，員工滿意度上升50％。加拿大安大略皮奧紀(jì)念醫(yī)院在1996年實(shí)施平衡計(jì)分卡之后，病人滿意水平從89％上升到95％，員工滿意調(diào)查的參與程度從33％上升到75％。在我國臺(tái)灣一家醫(yī)院的急診科，收入增長(zhǎng)率從實(shí)施平衡計(jì)分卡前的1.44％上升到3.27％。

平衡計(jì)分卡對(duì)于中國醫(yī)院的意義

進(jìn)入21世紀(jì)，中國醫(yī)院管理者面臨著更多的挑戰(zhàn)。一方面，國內(nèi)醫(yī)療改革方案尚未確定。國內(nèi)醫(yī)療政策面臨很大變數(shù)，醫(yī)院面臨著一個(gè)缺乏政策指導(dǎo)、非常敏感而艱苦的時(shí)期。由于國家政策的改變，醫(yī)院來自于藥品的收入在不斷減少，但由此產(chǎn)生的資金缺口卻沒有得到補(bǔ)充，保守地估計(jì)，僅取消藥品差價(jià)一項(xiàng)，縣級(jí)醫(yī)院年平均少收入1000萬，中級(jí)醫(yī)院年均少收入3000萬～5000萬，省級(jí)醫(yī)院少收入5000萬～8000萬，有的醫(yī)院甚至年少收入1億。在山東省，除青島市的國有非營(yíng)利醫(yī)院取消的藥品差價(jià)全部由政府買單以外，還有為醫(yī)院補(bǔ)足缺口者。2006年全年全省惠民醫(yī)療讓利百姓的費(fèi)用也幾乎全部出自醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)自身。國家對(duì)公立醫(yī)院的管理要求在不斷加強(qiáng)，來自外資醫(yī)院及民營(yíng)醫(yī)院的不斷增強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的擴(kuò)大，社保局及保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)的影響也在不斷加大，這些都對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理模式都提出了更高的要求。醫(yī)院如何提高效率，提高患者滿意度，提高質(zhì)量，降低收費(fèi)的同時(shí)提高收益，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)，發(fā)展成為現(xiàn)階段每一名醫(yī)院院長(zhǎng)需要解決的問題。

為了應(yīng)對(duì)快速變化的環(huán)境，中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要一個(gè)有效的戰(zhàn)略管理和績(jī)效管理工具，平衡計(jì)分卡應(yīng)該是一個(gè)合理的選擇。可以期待，通過實(shí)施平衡計(jì)分卡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以建立、執(zhí)行和調(diào)整它們的戰(zhàn)略，改進(jìn)它們的財(cái)務(wù)績(jī)效，優(yōu)化它們的內(nèi)部業(yè)務(wù)流程，以最低的成本提供最大化的醫(yī)療服務(wù)，獲得更多的忠誠顧客，贏得人才并保持人才隊(duì)伍，最終實(shí)現(xiàn)它們整體組織績(jī)效的提高和持續(xù)改進(jìn)。因此，可以說實(shí)施平衡計(jì)分卡對(duì)提高中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率，解決群眾看病難、看病貴的問題，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)健康協(xié)調(diào)發(fā)展有重要意義。平衡計(jì)分卡在醫(yī)療領(lǐng)域有廣泛的應(yīng)用前景。

平衡計(jì)分卡在醫(yī)院中應(yīng)用的建議

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)用平衡計(jì)分卡的過程中，必須面對(duì)許多獨(dú)特的挑戰(zhàn)。自從1994年醫(yī)療領(lǐng)域第一篇關(guān)于平衡計(jì)分卡的學(xué)術(shù)論文被發(fā)表以來，大量的有關(guān)文章出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)和管理文獻(xiàn)里，平衡計(jì)分卡的應(yīng)用處于上升階段。從20世紀(jì)90年代以來，醫(yī)療組織開始不得不面對(duì)不斷增加的來自社會(huì)的壓力，比如，不斷增加的支付者的權(quán)力和加緊的控制。它們現(xiàn)在必須平衡在成本、質(zhì)量、進(jìn)入和顧客選擇之間復(fù)雜的平衡。因此，許多醫(yī)療組織選擇應(yīng)用平衡計(jì)分卡，并且它們的平衡計(jì)分卡實(shí)踐有獨(dú)特的特征是不奇怪的。

中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施平衡計(jì)分卡的實(shí)踐還剛剛起步，還未見到成功的報(bào)道。我們?cè)趹?yīng)用平衡計(jì)分卡時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1、做正確的事比正確地做事更為重要。只有這兩點(diǎn)同時(shí)實(shí)現(xiàn)，做事的結(jié)果才會(huì)對(duì)組織有積極的意義。平衡計(jì)分卡做為一個(gè)戰(zhàn)略績(jī)效管理系統(tǒng)要發(fā)揮作用，必須與醫(yī)院的戰(zhàn)略緊密連接在一起，在開始就必須保證做正確的事，平衡計(jì)分卡的指標(biāo)應(yīng)該確保與戰(zhàn)略目標(biāo)有因果關(guān)系，否則，平衡計(jì)分卡的“成功”實(shí)施對(duì)實(shí)現(xiàn)組織戰(zhàn)略毫無意義。

2、僅僅追求效率的提高對(duì)醫(yī)療行業(yè)來說是非常局限的，因?yàn)樵趯?shí)踐中醫(yī)療行業(yè)必須平衡效率和公平，實(shí)現(xiàn)在成本、質(zhì)量、進(jìn)入和顧客選擇之間的平衡，這與其它行業(yè)相比是明顯不同的。公立醫(yī)院在實(shí)施平衡計(jì)分卡時(shí)，應(yīng)該更加強(qiáng)調(diào)社會(huì)責(zé)任。

3、實(shí)施平衡計(jì)分卡時(shí)，傳統(tǒng)的四層面平衡計(jì)分卡僅僅提供一個(gè)基本框架，實(shí)踐中不應(yīng)受這個(gè)框架的限制。對(duì)于具體測(cè)量指標(biāo)的選擇應(yīng)根據(jù)組織對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行管理的能力，并且應(yīng)僅僅關(guān)注關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)。

4、從開始實(shí)施平衡計(jì)分卡需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，寄希望于短期內(nèi)收到良好效果是不現(xiàn)實(shí)的。

平衡計(jì)分卡的核心原則是平衡。在醫(yī)療行業(yè)應(yīng)用平衡計(jì)分卡的過程中，組織應(yīng)該尋求長(zhǎng)期和短期、財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)、個(gè)人和組織、內(nèi)部和外部因素、原因和結(jié)果、效率和公平之間的平衡和和諧。