吉林編織醫保“第三張網”

關注“漏網之魚”

37歲的吉林工人仲維綱感受到了“不幸中的幸運”，他6歲的女兒生病，欠下大量醫藥費，但他在最近報銷了6000元醫藥費，減輕了家庭的負擔。女兒的醫藥費之所以能報銷，是因為他們一家參加了城鎮居民醫療保險。

城鎮醫療保險，簡單說就是讓城市里那些享受不到職工醫保的人也能參保。這項改革最早在吉林省率先試點。仲維綱就是在2006年5月份為6歲女兒、88歲爺爺和無工作的妻子投保的。

像仲維剛家人這樣未納入職工醫保的城鎮居民，在吉林省大約有1400萬人。其中包括城鎮無業居民、學生、兒童、靈活就業人員、經審核暫時沒有能力參加職工醫保的困難企業職工及部分進城務工人員。

在醫保領域，他們屬于“漏網之魚”。因為城鎮職工和農民都有兩張保險大網——城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療保險(簡稱“新農合”)，唯獨這部分人沒有保險。

現在吉林省宣布，從2007年起，要織就第三張保險大網——城鎮居民醫療保險，計劃到2008年對城鎮居民基本全覆蓋。

吉林省的這項“醫保擴面”的改革，具有藍本意義。勞動和社會保障部正牽頭四部委在制訂“城鎮居民醫保試點方案”，已上報國務院，待批復和公布后，將在全國范圍內選擇更多的城市進行試點。

制度設計

要讓城鎮非職工居民參加醫保，首先要制訂繳納醫保費的標準。吉林省給出了三個繳費標準——每人每年200元、150元、120元，市(州)一級統籌地區可在200元或150元中選擇一個繳費標準，縣(市)一級統籌可在150元或120元中選擇。在校城鎮中小學生每人每年繳費標準不超過50元。

居民們按三個不同的繳費標準對應享受三個不同的最高支付(保險)限額：繳200元每年最高報銷醫療費限額為4.5萬元，繳150元的最高報銷限額4萬元，繳100元的最高報銷限額3.5萬元。

在這種繳費標準下，參保者能得到什么樣的保障呢？

吉林省的答案是：一、按繳費標準的80%設立住院統籌基金，在定點醫院的住院費用從此基金中報銷；二、提取繳費標準的20%設立家庭賬戶，規定這部分錢只能是家庭參保成員在定點社區衛生服務機構的門診醫療費用支出。

“這樣基本上可以解決城鎮居民看病難，看病貴問題。”吉林省醫療保險管理局官員認為。

不過，對于62歲的宋淑潔老人而言，理解這些復雜的制度設計有些困難，她只覺得繳費標準高：“參加醫保肯定是好事情，但參保費我們有些承受不了。”

宋家是三口人家，當初所在的社區試點時，每人每年要交240元，現在規定是200元。全家只有宋大媽一個人有退休金，每月600元左右。而當初參保時全家就花了800多元（每張醫保卡要35元），“對我們這樣的人家來講是有些吃力”。

而經濟弱勢人群恰好是城鎮居民醫保的主體。“有些居民想參保，但繳不起參保費。”長春市南關區醫療保險中心主任王麗娜說。南關區作為長春市醫保試點區，于2006年5月啟動醫保擴面，但該區是長春市經濟實力弱區，很多困難群眾無力參保。

“制度設計不能讓群眾覺得可望而不可及。”吉林省勞動和社會保障廳醫療保險處處長宮晶瑛說，“我們要明確政府在醫保改革中應當承擔什么。”

因此，吉林省今年出臺的推動全省建立城鎮居民醫療保險指導意見中，把政府該承擔的責任進行了制度安排——政府要拿出一大筆錢，補助困難群眾參保。“困難群眾”的范圍包括低保家庭成員、持證貧困殘疾人、中小學生、“4050”人員及靈活就業人員。

于是，今年像宋淑潔這樣60歲以上的老人如果要參保，吉林省各級政府財政就要拿出每人不低于100元的補貼，使他們參加醫保而不覺得很吃力了。

撬動“三改并舉”

“這些年，醫改總體而言是醫保在跳獨舞，醫院的改革、藥品流通體制的改革基本上沒怎么動。”長春市的一位醫保專家說。

吉林省醫保擴面政策的制定者把該省建立城鎮居民醫保制度看作是撬動整個醫改的支點——用醫保改革，促動衛生體制改革和藥品流通體制改革，力求造成“三改并舉”的局面。

這樣的信心來自吉林省醫保改革模式的一個重要特征：首診制和側重基層醫院的醫保支付制度。

所謂首診制，是指城鎮居民就醫首診必須在社區衛生醫療機構，并且家庭賬戶的資金必須用于支付在定點社區醫療機構的門診費用。

“一些地區建了不少社區醫院，但沒有人來看病，大家都涌向大醫院。現在我們通過城鎮居民醫保首診制，為社區醫療機構提供大量的患者群。”宮晶瑛說，這樣一來，就要求社區衛生醫療機構在能力建設、規模、醫務人員素質、衛生技術力量上都要跟進，“不能說參保者到了社區衛生醫院只能量個體溫”。

“支付待遇標準的探索(三層構架)，即分段累加和按比例報銷的模式是我們的制度創新。”吉林省勞動和社會保障廳廳長臧忠生非常看重這項制度的意義。

所謂分段保險模式，就是參保者在三種不同等級的醫院看病(縣區級、市級、省級)，有不同的報銷比例。越在基層醫院就診報銷比例越高。如同樣是參保者住院費用花了5000元，如果在縣或社區醫院，就可以報銷50%，而在省級醫院則只能報銷30%。“這樣可以鼓勵就近、就地就醫。這剛好符合國家提倡大力發展社區醫療服務機構的方向”。

那么藥品流通體制改革又如何促動？吉林省下一步考慮配套的舉措是實行“吉林省城鎮居民專業藥品”，對社區藥品實行配送制。具體做法是，列出一個社區藥品專用目錄，用本省藥廠生產出的主要常見藥，以簡裝形式把成本降到最低，把低價、保質的藥配送給社區醫療機構。

吉林省醫保改革模式能否撬起“三改并舉”的支點，還需要未來實踐證實。但有關人士透露，吉林省醫改的一些做法，如醫保廣覆蓋、政府補助弱勢群體、首診在社區等，將會被納入未來國家城鎮居民醫保制度設計中。

（摘自《21世紀經濟報道》原標題為《醫改最前線：探營吉林醫保第三張網》本刊有刪節）