從境外醫療保險制度看中國醫改取向

一、境外醫療保險制度比較

第一，市場主導型（以美國為代表），即美國模式。美國是以市場為主導，實施商業醫療保險的典型。美國醫療保障體系主要由三大部分構成：政府性的社會醫療保障計劃（窮人的醫療救助和老人、殘疾人的醫療照顧）、雇主型醫療保險計劃及個人投保的商業醫療保險計劃。政府性的醫療保險計劃主要包括：為65歲以上老人提供的醫療保障計劃和為窮人提供的醫療救助計劃。目前，美國80%以上的人口參加了各種各樣的醫療保險，80%的醫療總費用由醫療保險組織支付。2004年美國的醫療費用為1.9美元，占GDP的16%，是經合組織發達國家平均水平的兩倍。美國人每花6美元，就有1美元用于醫療。然而，在如此之高的費用下，仍有大約15%的人口沒有醫療保險。

第二，國家福利型（英國、加拿大、瑞典為代表），即英國模式。英國醫療衛生服務特點：國家推行福利政策，實施國家衛生服務制度（NHS），醫療服務體系是典型的從上到下的垂直體系，且是雙向轉診體系。國家衛生服務體系分為三個管理等級：社區基礎醫療系統、社區全科診所和城市綜合性醫院。社區診所24小時提供最基本的保健服務，并在必要時將患者轉診到上一級醫院。英國所有的納稅人和在英國有居住權的人獲得全面、免費的醫療服務。衛生經費主要來源于稅收和社會慈善經費，英國將衛生經費支出列入國家總預算，醫療費用的84.9%來自政府稅收，11.5%來自社會保險基金，病人個人負擔僅占2.9%。在英國，醫療衛生費用年度增長率在3%左右。

第三，公共合同型（德國為代表），即德國模式。德國實行一種強制性的、以社會健康保險為主、輔之以商業保險的全民醫療保險制度。醫療保障和醫療服務體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫療保險機構繳費，保險機構與醫療機構（公立、私立都可以）簽約以提供服務，不能參保者才由政府提供醫療服務。德國的社會健康保險制度覆蓋了德國91%的人口，加之商業保險，德國整個健康保險制度為其99.8%的人口提供了醫療保障。德國衛生體系中提供者和購買者的分離比較清晰，兩者是合同關系。德國醫院的所有權也比較清晰。德國模式的一個重要特征是醫院服務和門診服務的分離，開業醫生和僅限于提供住院服務的醫院間存在明顯的分隔，甚至后兩者間的分離比任何國家都嚴格。

第四，公私功能互補型（香港、新加坡為代表）即香港模式。香港現行的醫療體制主要有兩套醫療系統：一個是政府高度補貼的公立醫療系統；另一個是私營醫療系統。由私家醫院和私人醫生提供服務，以商業運作為原則，收費非常高昂，政府沒有任何補貼。香港的公立醫院一般都規模較大，主要以收治大病、重病為主，門診病人不是其主要服務對象，因此94%的住院病人都是在公立醫院診治的，而門診病人只占到15%左右。香港政府對醫療行業的補貼占GDP的12%左右，市民享受的幾乎是免費醫療，病人在公立醫院只付3%的費用，其余97%的費用由政府補貼，而且一日三餐免費。但隨著香港人口結構的日益老齡化，老年慢性、非傳染性疾病的住院病人逐年增多，導致醫院的床位周轉率低，許多病人到公立醫院看病要等待很長時間，市民抱怨增多，加之公立醫院實行的是高補貼、低收費，公立醫院承受著日益沉重的費用壓力，難以滿足市民不斷上升的服務需求。為解決這一問題，近年來香港醫院管理局加強了與公立醫院與私營醫院的合作。

二、醫療制度模式評價

就美國模式而言，其醫療制度市場化程度非常高，其中70%的服務是完全靠市場的，政府承擔的老年人和窮人的醫療責任不到20%，還有10%是沒有醫療保險的。美國的醫療成本非常昂貴，美國的人均醫療費用每年達到5000多美元。美國模式可以讓中國學到很多東西，但中國要考慮的是醫療成本。目前中國人均GDP還不到1000美元，且還是一個發展中國家。

就英國模式而言，醫院屬于國家，國家給予全額補助，醫生是國家的公務員，老百姓直接去醫院看病。英國的國民衛生服務（簡稱NHS）的瓶頸集中在兩點：一是資金不足，二是效率低下。如新加坡李光耀的夫人在英國患突發性急性腦溢血，送到醫院后卻被告知要排隊等候，李光耀只好冒險護送病危的夫人回國治療。他怒斥NHS是全世界最差的醫療服務。此外，英國NHS醫院的醫療設備和設施老舊。中國曾經也走過這個體制，由于其激勵機制不夠，醫療服務供給不足，效率低下。相反，若靠市場，其激勵機制又會導致過度服務，價格太高。

就德國模式而言，全民醫療保險制度盡管幾乎囊括所有國民，其中約90%參加了法定保險，約8%參加私人保險，然而這種制度也逐漸表現出其弱點：首先，收繳保險費的增長速度趕不上醫療保險費用支出的增長速度，即入不敷出的矛盾日趨尖銳。其次，德國醫療保險體系完全在國家監控之下運轉，內部競爭不足，存在大量資源浪費、效率低下的問題。德國是目前世界上醫療費用支出最高的國家之一。

就香港模式而言，醫院的投入完全由政府負擔，但政府每年投入的錢有85%用于醫生和護士的工資，營運成本占不到15%，醫生和護士都是公務員。香港的公立醫院市場份額占整個醫療服務市場的95%以上，私立醫院的比例是非常小的，醫院歸國家所有的，但實行公司化管理。

三、結論與建議

第一，“政府全包”的高福利國家模式，即英國模式，不適合中國。因為在此模式下，公立醫院由政府全額投入，老百姓免費看病，而政府全包必然導致兩個后果：一是效率極低，二是政府會盡可能壓縮開支。例如，在英國拔顆牙都要排半年的隊。為了降低人力成本，英國很多醫生都是來自非洲。但醫療投入相比，中國與英國也存在差距。如目前英國的人均GDP為24462美元，衛生費用所占GDP的比例為7.3%，人均衛生費用達到1774美元，而中國的人均GDP為3852美元，衛生費用占GDP的5.3%，人均衛生費用為205美元。同時，從政府和個人負擔衛生經費比例上看，中國也達不到英國的水平。世界各個國家的醫療保健經費支出中，中國個人負擔60.6%，而政府，包括預算內和社會支出占約40%，而其他國家是平均個人負擔38.2%，其余由政府負擔。

第二，市場化為主的美國模式不適合中國。“美國模式”是市場主導型，在這種模式下，公立和私立醫院在市場上平等競爭，政府除了嚴格監管外，只負責為窮人、老人醫療買單。靠市場主導的結果是醫療服務越來越好，但醫療價格也越來越高。如美國人均年醫療費用為5000美元左右，而中國人均衛生費用還不到1000美元。

第三，德國的公共合同制和香港的公私互補也不適合中國。“社會醫保”的德國模式在中國現在還缺乏相應的制度環境，如中國還缺乏正式的勞動制度，存在大量的、分散的勞動關系。若按照“德國模式”，則需要單獨設立醫保機構，然而這又將增加政府的行政成本。另外，現在我國的第三方獨立的中介、非政府機構發育也不夠成熟。伴隨香港人口老齡化問題愈來愈嚴重，香港模式也存在許多的問題。

醫療衛生事業全面市場化，是與公共經濟理論背道而馳。除了病人被“宰”、被剝削外，另一個后果是社會醫療保險體系坍塌。由于醫藥費用不斷上漲，靠社會保險無力承擔。另一方面，倘若政府全部買單，也存在效率低下、資源浪費和財力支持的問題。因此，政府應該承擔的是基本醫療服務，在基本醫療服務之外的需求應由私人醫院來提供。當前倡導的公益性、公平性問題和私人資本對醫療領域的投資并不矛盾。從醫療服務的購買、提供、價格等因素來看，醫療市場是客觀存在的，但要區分市場與市場化。市場化是指將醫療領域放開，競爭自由化，由市場來調控，但這樣的市場化并不能自動解決公平和效率問題，因此政府必須承擔起“裁判”的角色來監督醫療市場，確保醫療服務供給的公平性，而效率問題由市場來解決。中國要解決“看病難，看病貴”以及“醫療衛生服務公平與效率”問題，關鍵在于政府市場定位問題，中國醫療改革應按照“一個制度，多個標準”的基本原則，建立全民基本醫療保險制度，建立系統性、連續性和綜合性醫療服務體系，改善人民的健康狀況。在這個醫療體系里，基層的小病治療由政府免費提供，一般的大病治療靠社會醫療保障來完成，重大疾病的治療則求助于商業醫療保險。

（作者單位：齊齊哈爾大學經濟管理學院工商管理系）