呂仁和對糖尿病腎病并發高尿酸血癥的診治經驗

關鍵詞：呂仁和；名醫經驗；糠尿病腎病

中圖分類號：R587.2 文獻標識碼：A

文章編號：1007—2349(2007)05—0003—03

糖尿病腎病(DN)，是臨床中常見的疑難病癥，其中不少病人常伴有高尿酸(UA)血癥。臨床隨師診療中所見：DN伴有高UA血癥者理化檢查指標比單純DN較為嚴重，且發展較快，而臨床癥狀則相對較輕。抓好時機、治療得法，嚴重的指標好轉較快，所以常見呂老師對DN病人，除重視對血糖、血脂、血壓、體重、尿蛋白、腎功能和癥狀的了解分析外，對血尿酸也非常重視。對DN伴高UA血癥分2期辨證治療，并在飲食、運動、心態方面采取相應的具體措施，常取得較好效果，現總結如下。

1、分期及臨床特點

1.1分期 呂老師遵循“古為今用，洋為中用”的教誨，結合臨床實踐按WHO對DN的分期，以腎小球濾過率(GFR)70ml／min為指標，將DN伴發高UA血癥的病程分為2期(GFR＞70ml／min為前期，GFR＜70ml／min為后期)進行辨證論治，并給予患者相應的生活指導。

1.2臨床特點前期：血糖高、血UA高、尿中有蛋白，多數病人血脂高、高血壓，血液粘稠度增高，體重超標。其原因主要與遺傳因素以及常吃雞、鴨、魚各種肉、海鮮和動物內臟等含嘌呤高的食物有關；另外饑餓、發熱、低血糖或過度勞累促使體內細胞分解產生嘌呤過多也使血UA增高。多數病人精神體力較好，常能堅持工作，少數人有痛風發作、出現腎結石，小便中常有不穩定的蛋白尿，其尿蛋白的多少與攝蛋白的多少及腎臟損害嚴重程度有關。后期：腎臟生理功能和腎臟內分泌功能損害逐漸加重，機體在排泄代謝廢物和調節水、電解質、酸堿平衡等方面出現紊亂，腎小球濾過率逐漸下降，肌酐、尿素氮、血UA、鉀等異常增高，腎臟內分泌功能障礙，出現貧血、長期的高UA血癥可促使血管硬化而發生嚴重高血壓、心、腦血管等病變。

2、綜合治療

2.1前期治療

2.1.1 心理教育讓患者和家屬了解DN伴發高UA血癥防治不力，可逐漸進展為尿毒癥，必須引起足夠重視，早期合理防治是治療的最有效方法，積極配合治療，病情是可以得到控制的。減輕患者和家屬的思想負擔，更好地配合治療。對于急躁的患者應使患者認識到該病是病因復雜、緩慢進展的疾病，需要長期的調治，使患者克服急躁情緒；對于憂郁的患者，家屬應多關心，患者應多參加有益身心的活動、與友人談心，以取得情緒安寧。

2.1.2運動治療病人可進行輕度和中度體力活動，但應避免重體力和劇烈活動，以散步、太極拳、緩和的動氣功、靜功為宜。快速進展的病人，應多臥床休息。緩慢進展的病人，可進行輕體力活動，量力而行，不可勉強行事。生活中坐、臥、立、走，以臥為優。因為臥位利于肌肉放松，利于腎血流改善。所以如果條件許可，DN患者應當適當增加臥位。

2.1.3飲食治療蛋白質攝入量為0.6—0.8g／kg體重／d。為減輕腎臟負擔，應減少植物蛋白；為減少UA形成應嚴格忌食含嘌呤最高的雞、鴨、魚等各種肉類蛋白，為保證營養應增加沒有細胞核的食品如：牛奶和雞蛋蛋白。每日以大米、白面為主，250g—350g，若體重低于標準線者，可增加牛奶250—500ml和雞蛋蛋白1—2枚，膽固醇不高者也可吃雞蛋黃1個，增加可口的蔬菜攝入，適當多給淀粉類食品如：粉絲、粉皮、山藥等，若血糖升高則調整胰島素用量。花生、豆類、菠菜等應加以限制，蔥、姜、蒜等辛辣之品應少，可適量多飲水、堿化尿液，可促進UA排泄，減少痛風腎結石的形成。

2.1.4西藥治療積極治療高血糖，并配合降壓、降脂、利尿、通便、堿化尿液、鎮靜安神等對癥治療可以預防該病的發生及進展。UA高，可以選用抑制UA合成的藥物別嘌呤醇，促進UA排泄的藥物丙磺舒、苯磺唑酮等，如疼痛劇烈可選用秋水仙堿。

2.1.5中醫辨證論治 呂老臨床把本病以虛之型分為4種證型，以實之候分為6種證候。

2.1.5.1虛證4型(1)肝腎陰虛：主癥：食多易饑，常多肉食，腰膝酸軟，疲乏無力，頭暈目眩，急燥易怒，記憶力減退，煩熱多汗，雙目干澀，視物模糊，大便秘結，或有關節腫痛，痛在大趾，活動不利，可有局部灼熱、紅腫，或有小便灼熱疼痛，腰腹絞痛，舌紅苔黃，脈弦細數。治法：益氣養陰，兼補肝腎，佐以清熱。方藥：益氣養陰湯(驗方)送服杞菊地黃丸或石斛夜光丸，每次1丸，1日2—3次。益氣養陰湯：黃精15g，生地20g，枸杞子10旱蓮草20g，女貞子10g，枳殼10g，黃連10g，首烏15g，丹皮15g，赤芍15g，茵陳30g，秦艽15g，宣木瓜30g，車前子30g，川牛膝20g，每日1劑，水煎服。(2)肺腎陰虛：主癥：胸背腰膝酸疼，神疲乏力，聲低懶言，易于感冒或有咳嗽氣短，手足心熱，大便干燥，舌紅苔黃，脈象細數。治法：益氣養陰，兼補肺腎，少佐清熱。方藥：補養肺腎湯(驗方)送服麥味地黃丸，每次1丸，每日2—3次。補養肺腎湯：沙參30g，麥冬10g，元參20g，生地20g，山萸肉15g，黃連10g，地骨皮30g，枳實10g，知母10g，五味子10g，牛蒡子10g，桑白皮30g，桑枝30g，川懷牛膝各15g，宣木瓜30g，每日1劑，水煎服。(3)陰陽兩虛：主癥：腰腿酸痛，神疲乏力，怕冷怕熱，手足心熱而手足背冷，舌胖有裂，舌苔黃白，脈滑細數。治法：調補陰陽。方藥：調補陰陽湯(驗方)送服金匱腎氣丸，每次1丸，每日2—3次。調補陰陽湯：黨參15g，當歸10g，生地15g，金櫻子10g，芡實10g，旱蓮草20g，女貞子10g，黃連6g，狗脊10g，川續斷10g，川牛膝10g，萆薜20g，秦艽15g，生鹿角片10g，每日1劑，水煎服。(4)脾腎陽虛：主癥：腰背肢體酸疼沉重，肌瘦無力，納后腹脹，畏寒肢冷，手足浮腫，大便常溏，舌胖嫩，苔白滑或膩，脈滑數。治法：益氣健脾，助陽補腎。方藥：健脾補腎湯(驗方)送服濟生腎氣丸，每次1丸，每日2—3次。健脾補腎湯：生黃芪30g，蒼術10g，豬苓20g，木香10g，黃連10g，陳皮10g，半夏10g，砂仁6g，厚樸3g，金櫻子10g，炒山藥10g，芡實米10g，車前子30g，土茯苓30g，每日l劑，水煎服。

2.1.5.2標實兼夾6證候(1)血脈瘀阻：見有口唇舌暗即是，主方中加人丹參12g，三七粉3g(沖)，或川芎10g，秦艽15g，威靈仙10g，活血通脈。(2)水飲停聚：胃脘停飲，背部怕冷，水腫等即是。主方中加入桂枝10g，茯苓30g，白術12g，澤瀉15g，利水化飲。(3)濕熱中阻：癥見胸脘腹脹，納飲不香，時有惡心，身倦頭脹，四肢沉重，大便秘結，舌胖嫩紅，苔黃膩，脈弦滑數。宜改用清化通利法，用平胃散合茵陳蒿湯化裁。若濕熱下注，癥見便秘，腰腿沉重，小便不爽，舌胖嫩紅，苔黃白厚膩，脈弦滑數者，宜用化濕清利法，用四妙散加狗脊15g，木瓜30g，萆薜10g，川斷10g，茵陳30g，梔子10g，生大黃8g(另包后下，大便通暢后減量)。(4)肝郁氣滯：癥見口苦咽干，胸脅苦滿，納食不香，舌暗苔黃，脈弦，宜用舒肝解郁法，用四逆散合加味逍遙散化裁，可加茵陳30g，梔子10g。(5)外感熱毒：癥見咽喉腫痛，發熱惡寒，便干尿黃，舌紅苔黃，脈浮數。宜用清熱解毒法，用銀翹解毒散(驗方)：銀花20g，連翹20g，菊花10g，桑葉10g，黃芩10g，地丁20g，黃連10g，生大黃8g(另包后下，服藥后大便通暢，則減少藥量)。(6)腎石瘀積：常見尿路結石，主方中加人金錢草30g，海金沙10g，雞內金10g，土茯苓20g，川萆30g。

2.2后期治療

2.2.1心理教育后期已發展為腎衰甚至尿毒癥，病人和家屬普遍存在悲觀情緒，除按前期的心理教育外，醫生還必須綜合分析，除外各種可逆因素，認真做出診斷。應科學地向病人及家屬交待病情，簡單明確地告知治療方案，爭取醫患合作，穩定病人情緒，使其了解保持樂觀情緒對提高生存質量、延長生存時間的重要意義。

2.2.2運動治療量力而行，靜可做“內養功”，動可做“氣功十八段錦”(見《藥物與人》)，因為“氣功十八段錦”姿勢多變，鍛煉過程中可快可慢，可多可少，可急可緩，可輕可重，再加上“內養功”的調息運氣，容易放松人靜，使全身的經絡疏通，氣血流暢，所以非常適宜于該期患者。但凡有強制性的功法和運動則應慎重。

2.2.3飲食治療此期病人普遍有食欲減退、食納不香，甚至惡心嘔吐，常常因此營養不良。膳食中蛋白質供給量：蛋白質分配根據GFR確定，40—50ml／min：40—45g／d；30—40ml／min：35—40／d；15—30ml／min：30—35g／d；15ml／min以下，20—30g／d。為了保證營養，食譜宜放寬，盡量選用來源于高生物價的蛋白質，如牛奶、蛋類等，忌肉類食品，植物蛋白應盡量減少，適當增加淀粉類食品的攝入。

2.2.4西藥治療除前期的治療外，還要使血液酸堿及水電解質平衡，血壓穩定，糾正貧血、低鈣，有心衰、感染者應積極治療，必要時進行透析、。腎移植。

2.2.5中醫辨證論治

2.2.5.1虛實兼夾證分為3型論治(1)氣血陰虛，濁毒內停：主癥：神疲乏力，面色蒼黃，脘腹痞滿，大便秘結，苔黃，脈弦細數。治法：滋陰降濁，益氣養血。方藥：太子參20g，豬苓20g，白術6g，炙甘草6g，當歸10g，川芎10g，白芍30g，牛膝30g，熟大黃10g，元明粉3g，生大黃8g(后下，得溏便后減量)，羚羊粉0.6g(沖)，珍珠粉0.6g(沖)。(2)氣血陽虛、濁毒內停：主癥：神疲乏力，手足浮腫，畏寒肢冷，膚色蒼黃，粗糙，時有惡心，大便秘結，舌胖暗淡，邊有齒印，苔白，脈細。治法：益氣養血，助陽降濁。方藥：生黃芪20g，當歸10g，太子參30g，豬苓20g，生甘草6g，川芎15g，熟地15g，砂仁9g，赤白芍各15g，鹿角霜10g，或用冬蟲夏草2g。(3)氣血陰陽俱虛，濁毒內停：主癥：面足浮腫，不耐寒熱，膚色蒼黃，肌膚甲錯，時有惡心，舌胖有裂，舌苔黃白，大便干稀無常，脈象弦滑數。治法：調補氣血陰陽、降濁利水。方藥：黃芪30g，當歸10g，白芍20g，生熟地各10g，丹皮、丹參各10g，五味子10g，山茱萸10g，澤瀉、澤蘭各15g，鹿角霜10g，車前子30g，豬茯苓各30g，枳殼、枳實各10g，熟大黃10g。

2.2.5.2標實兼夾證4候后期除可以見到前期6種證候(血脈瘀阻；水飲停聚；濕熱中阻；肝郁氣滯；外感熱毒；腎石瘀積)外，還常見以下4種證候：(1)濁毒傷血：癥見鼻衄，齦衄，肌衄，眼底出血等。治以解毒活血，涼血止血為法。方用犀角地黃湯送服三七粉。廣角片9g，生地30g，丹皮20g，赤芍15g，三七粉3g(分沖)，血竭粉3g(分沖)；(2)肝胃結熱：癥見胸脅苦滿，大便秘結，口苦咽干，苔黃，脈數。治以和解肝胃，緩瀉結滯為法。方用大柴胡湯加減：柴胡、黃芩、半夏、枳實各10g，白芍30g，生姜3片，大棗3枚，生大黃10g(另包后下)，甘草6g；(3)血虛生風：癥見手顫，轉筋，四肢酸痛，舌淡，脈弱，治以養血活血熄風為法。方用當歸補血湯合四物湯加味：生黃芪30g，當歸10g，生地20g，川芎15g，白芍40g，生甘草6g，木瓜30g，陳皮10g，羚羊粉0.6g(分沖)，珍珠粉0.6g(分沖)：(4)濁毒傷心、蘊肺：癥見胸悶氣喘，心悸、氣短，不能平臥，咳吐粘沫痰，苔膩，脈滑數。主方中加入葶藶子30g，蘇子梗各10g，香櫞10g，佛手10g，太子參30g，車前子30g。