重大疾病險爭議未斷

尹鴻偉

“不買不知道，遇病嚇一跳。”2007年9月19日，由于患病被拒賠，已經正式把平安保險云南分公司告上法庭的昆明市民李光輝說，“當初收保險費時說得千好萬好，到了索賠時就千難萬難了。”

今年4月，中國保險行業協會和中國醫師協會正式公布《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，并于明1日開始實施。這一行業規范甫一出臺，便被認為有可能徹底消除保險公司“保死不保生”的霸王條款。

然而就在9月，《中國青年報》社會調查中心和新浪網發布的調查結果顯示，52.9％的受訪者和李光輝一樣，仍舊認為保險理賠非常困難。《解放日報》和復旦大學保險研究所發布的調查結果則指出，對于保險公司的理賠服務環節，有過理賠經驗的被調查者中，只有21.34％的人表示滿意。

看拒賠證據需上法庭

李光輝已經被確診患有腎衰竭及尿毒癥，現在每周至少要去醫院透析兩次，每次都要花費數百元，醫生對他的治療建議是“腎移植”。盡管已經處于生命危機邊緣，李光輝卻必須打—場官司，“為了保險賠款，更為了消除心中的怒火。”

2000年前后，一直忙于家具生意的李光輝和妻子方麗華經常被人“問候”，來人是“中國平安人壽保險股份有限公司昆明分公司”的業務員佘體燕。方麗華回憶說，“由于她是我兄弟媳婦的朋友，所以她才有機會來接觸我們。看她拉業務非常艱難，也禁不住她的左勸右說，我們一家三口購買了她介紹的保險，其中包括重大疾病險和其他險種。”

按照《保險合同》約定，李光輝每年交保金4000余元，其間，2003年他中止購買了一年，后經保險公司同意2004年5月續保。2005年，36歲的李光輝不幸被檢查出患有腎衰竭及尿毒癥，從此開始了長期治療。

李光輝說：“以前我們一直都沒有見過平安保險公司的其他人，每次交費都是佘體燕一手代辦的，而以前我們對于這樣的大公司也非常信任，從來就沒有產生過什么懷疑。”直到李光輝病倒在醫院里，“兩名身著平安保險工作服”的人才出現在他面前，詢問了一些情況后表示“一定會按照合同約定處理，至少會退還所交過的保險費”。

然而當李光輝決定向平安保險昆明公司申請賠款時，不但被保險公司拒賠，甚至還可能被后者戴上“企圖騙保”的帽子。他一怒之下決心上法庭討回權益，該案成為新的重疾險規范正式實施以來昆明市首例重疾險索賠糾紛。

平安保險昆明公司相關人員向當地媒體表示：李光輝在停止保險一段時間后又續保，公司查出，在續保前他患有慢性腎炎，按照《合同法》相關規定，保戶未履行如實告知健康狀況的義務，公司有權作出拒賠決定。

“2003年我們全家人準備出國去盧森堡，于是停止投保，后來出國計劃取消，我們又續保。”李光輝說，“我們要求保險公司拿出拒賠證據，可自始至終沒有。”

如果按照正常理賠，李光輝可以拿到13萬的理賠金。李光輝的保險經辦人佘體燕表示：“拒賠是公司的決定，我無話可說，只能告訴保戶這么多，具體證據情況公司掌握。”而平安保險公司有關人士表示：所有的證據將會在進入司法程序以后出示。

李光輝的代理律師云南震序律師事務所的張宏雷表示：“如果平安保險公司真的有足夠的證據，那么光明正大地拿出來說服李光輝不就行了，為什么一邊拒賠，一邊又不展示證據，而非要逼保戶上法庭告自己?”

2007年8月15日和22日，張宏雷分別向平安保險昆明公司和云南省保監局發出《律師函》，但是前者一直音信全無。9月5日，云南省保監局出具了書面《告知書》予李光輝及張宏雷律師“請直接與該(平安保險)公司協商解決，或依據約定申請仲裁，或依法向有管轄權的人民法院提起訴訟。”

“不上法庭是不可能了，這樣的情況非常像不斷被批評的《國家賠償法》，即決定賠不賠錢的人和出錢的人是同一個人，很難保證公平、公正。”張宏雷說。

2004年12月16日，由于妻子方麗華姐姐的同學介紹，李光輝又購買了平安保險公司的另外一份保額25萬元的“智富人生萬能壽險”，并且按照要求到昆明“志遠大廈”平安保險昆明公司的醫務室進行了體檢，順利通過。他說：“如果我之前就有病，為什么他們沒有檢測出來，為什么還要賣另外的新保險給我，為什么同意我的重大疾病保險合同復效呢?”

2007年9月14日，對于李光輝及其律師的種種說法和質疑，平安保險昆明公司有關人士在電話中表示“不方便回答”、“不接受新聞媒體采訪”、“到法庭上自然可以見到證據”。

買商業保險的“畏懼”

類似李光輝的經歷和故事已經在昆明及全國其他地區無數次上演，在眾多投保人“聲討”各家保險公司“不誠信”的同時，后者也不斷發出“委屈”和“強硬”的辯解，聲稱投保人“隱瞞病史”、“企圖騙保”和“病狀及治療方式不符合保險合同約定”才產生糾紛等等。之前笑臉相逢的合同雙方，最后卻往往怒臉相向地走上法庭。

“我—直在告訴我所有的熟人和朋友，千萬不要去買什么重大商業疾病保險。”昆明市民董宏思說，“這不是我在有意毀壞保險公司的聲譽，而是因為有過切膚之痛了。”

經歷過一場大病，又經歷過一場索賠官司的董宏思，現在每天忙于籌備開個火鍋店，“準備多賺點錢防病防老”。原本他也曾寄希望于商業保險，自2003年6月24日起他選擇購買了“中國人壽云南省分公司營業部”(后改制為中國人壽昆明分公司)的“國壽康寧重大疾病保險”，保險金額10萬元。

2005年1月，董宏思罹患“急性壞死性胰腺炎”，經昆明醫學院第二附屬醫院確診并進行了“胰腺胰床插管引流術”手術治療。隨后，董宏思根據合同要求中國人壽昆明分公司履行給付重大疾病保險金的義務。2005年3月11日、4月6日，該公司作出“拒賠給付”的答復，拒賠理由居然是“屬于其它情況”。

“這樣的拒賠理由真是又可惡、又可笑。”律師張宏雷說，“在接受了董宏思的委托后，我對于在法庭上打贏這起官司非常有信心，同時也覺得非常有必要打一打這樣的官司。”

隨后，董宏思向昆明市盤龍區法院起訴了中國人壽昆明分公司，“除了希望拿到10萬元賠款，更希望弄清楚‘屬于其它情況是什么意思，因為不上法庭保險公司不告訴我。”

對于拒賠的原因，中國人壽昆明分公司在法庭上表示：“胰床插管引流術”不是“急性壞死性胰腺炎”，更不是“病灶切除術”，不在“急性壞死性胰腺炎”的承保范圍之內，原告的病情達不到合同條款規定的手術治療標準或者說程度。

云南省法庭科學技術鑒定中心認為：“胰腺胰床引流術”和“胰腺壞死組織清除術”都是治療急性壞死性胰腺炎的手術方式，但二者的選擇是根據胰腺壞死的程度來決定的。法庭審理后認為：昆醫附二院根

據病人的病情，通過最佳的手術治療方案，同樣完成了壞死組織的清除，且原告董宏思的轉危為安、順利康復證明了施行“胰腺胰床插管引流術”不但符合醫療原則，而且是科學的。

2005年10月17日，盤龍區法院一審宣判：中國人壽昆明分公司支付原告董宏思重大疾病保險金10萬元，隨后，中國人壽昆明分公司沒有上訴，按期執行了法院的判決。

然而，打贏了官司也拿到了錢的董宏思卻并不高興，“如果所有出險有糾紛的人都必須靠打官司才能保障本應該得到保障的權益，消費者怎么能放心呢?并不是所有人都有能力、有時間與保險公司打官司，特別是一些賠償金額小的例子。”

張宏雷表示，隨著“董宏思案”、“深圳友邦保戶退保案”等案件的出現，經過媒體的報道，迅速引起了中國保險監督管理委員會的重視，對重疾險變革起到了積極的推進作用。深圳市保監局就表示．對保險合同提出疑義是一件好事，被保險人通過法律途徑解決保險業問題的方式是值得稱贊的，對推動保險業的健康發展都具有積極意義。

在一系列案件的警示和推動下，《健康保險管理辦法》于2006年9月1日起施行。

2007年4月3日，中國保險行業協會和中國醫師協會正式公布《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，它將使疾病定義統一標準化；同時由于醫學判斷標準的規范，將可能會使理賠標準更加寬松，改變“保死不保病”的狀況。

該《規范》出臺統計25種重大疾病的定義，規定6種必保疾病，且對具體某種疾病的界定放寬條件。云南保險行業協會有關人士表示，重疾險規范的出臺，對于解決且前各保險公司之間標準不統一，投保人選擇難的現狀很有幫助，“可能在短期內會在市場上產生一定震蕩，但有利于行業的長期健康發展，有利于保護消費者權益”。

但是悲觀者也指出：這一《規范》并不具備法律效力，商業保險公司在利益驅使下違背職業道德、鉆法律空隙等諸多因素，都將造成索賠難。

被告的保險公司

“煤氣、自來水漲價，政府都還組織個聽證程序，但是保險公司拒賠卻是自己單方面就決定了。”張宏雷律師說，“現在，政府必須發揮重要作用，扶持、設計一套有效的醫療保險體系，推動保險、醫療信息公開、透明以及準確披露，營造有利于創新和方便老百姓就醫和獲得資助的環境。”

“但是現在保險公司新的拒賠方法又出現了。”他說，“人人都知道打官司費錢、費時、耗精力，而且任何保戶告保險公司都將面臨‘一個人對付一個集體的弱勢局面，代價可想而知。”

“理賠工作應該是檢驗保險公司業務質量和服務質量的最重要環節。”有專家認為，災難事故往往會成為提升全社會風險意識的契機，而保險公司的及時賠付，則會成為消費者進一步認知和接受商業保險最直接的教科書。

有保險業專家指出，重疾險市場面臨的問題，也是中國保險業種種問題的集中體現，但也不僅僅是保險業自身的問題，與醫療體制、社會保障制度、誠信制度都有著密不可分的聯系。如何在保險公司利益與發揮其社會保障功能之間取得平衡，應是保險業今后一個重大課題，也是全社會的一個系統工程。

“重大疾病還是應該通過保險途徑解決。”云南省紅十字會醫院的一名醫生說。重大疾病往往需要耗費數萬、數十萬乃至百萬元的金錢才能夠支付高額醫療費、營養費、住院費以及后期康復費用，透過理性投保的方式可以在很大程度分散風險。

2007年的“3·15”，張宏雷律師曾獲悉一起與董宏思案非常類似、“保死不保生病”的重疾險拒賠案。昆明一名市民患紅斑狼瘡，該病正是其投保的保險公司承保的重疾險大病之一。該保戶前往申請理賠16萬元，保險公司答復．病人所患紅斑狼瘡不符合保險合同中對該病的第x項指標要求，因此拒賠。

該保戶隨后投訴到昆明市消協，消協將病人提供的保單和病歷向醫院的專家咨詢，醫生答復：病人如果要達到保單上的第X項指標要求，基本就不是活人了。張宏雷得知該案后，認為該案和“董宏思案”非常類似，于是通過消協向患者表示愿意提供法律支持，追討16萬元重疾險險金。之后，患者不久前因急需治療費，已和保險公司達成和解，最終由保險公司支付3萬余元了事。

張宏雷認為，作為消費者的保戶忍氣吞聲放棄權利是有其苦衷，但保險公司用區區3萬余元，將16萬元的保險責任推卸，是典型的不誠信行為。

“通過對國內外許多保險公司的被告經歷研究，我發現保險公司普遍缺乏誠信自覺性，都會為了維護自己的利益找原因拒賠，所以我想告訴大家一句話，保險公司是被告‘乖的，該告就必須告。”張宏雷說。

2006年9月《健康保險管理辦法》的實施，及2007年8月1日重疾險定義規范的實施，都只是保險業誠信整頓開始。“中國保險行業的誠信危機存在已久，行業形象正亟待改善，一起又一起的‘重疾風波對保險公司負面效應的蔓延有可能進一步危及保險公司原本脆弱的公信力，對壽險業的全面發展造成新的阻礙。”云南省一名參與保險案件審理的法官表示，“就像環保主義者利用災難推行環保標準那樣，中國保險行業應該以種種理陪糾紛案件曝光為契機，促使全行業對整個運作體系進行全面改革。”