“看病貴”的兩大根源：政府缺位與醫院定位失當

　　過去20年間，我國政府衛生支出比例以年均1％的速度下降，而個人衛生支出比例卻以年均約2％的速度上升。
　　
　　改革開放20多年來，我國衛生總費用占GDP的比例逐步上升，由1980年的2.92%上升到1999年的5.10%，首次達到了世界衛生組織（WTO）規定的人人享有衛生保健時所需的5%的最低標準。進入21世紀以來，這一比例仍保持上升態勢，2004年達到了5.55%。
　　衛生總費用由政府衛生支出、社會衛生支出、個人衛生支出三部分組成。在衛生總費用中，政府支出所占比例，1980年約為36%，到了2000年則只有15%。與此同時，個人衛生支出所占的比例迅猛攀升，從1980年的約23%升至2000年的59%。也就是說，在過去的20年時間里，我國政府衛生支出比例以年均1％的速度下降，而個人衛生支出比例卻以年均約2％的速度上升。在“十五”期間，個人衛生支出占整個衛生總費用比例超過了50%。因此，看病貴也就成為當今社會的一個有爭議的話題。不少人將矛頭直指醫院和醫務工作者。客觀地說，造成這一局面的原因錯綜復雜，其中，政府的缺位以及政府對醫院定位的失當應該是主要根源。
　　
　　政府未能及時建立完善而公平的醫療社會保險制度
　　
　　上世紀80年代之前，城鎮國有和集體單位職工及其未成年子女的醫療費用開支，基本上是由政府和單位承擔的。90年代之后，政府開始對醫療保險制度進行改革，逐步形成了政府、單位、個人三者共同承擔醫療費用的城鎮職工醫療社會保險制度，個人衛生支出在其全部衛生支出中的比重因此而相應上升。
　　目前，我國城鎮人口中被醫療社會保險制度所覆蓋的絕對數量甚至低于改革開放初期的水平。2005年，全國僅有1.3億左右的人口納入了醫療社會保險制度的保障范圍，這一人群不足城鎮居民的1/3。具體到城鎮不同人群，則是收入水平愈低，享有的醫療社會保險待遇的比例也愈低。2003年進行的全國第三次衛生服務調查結果顯示，在地級及地級以上城市戶籍人口中，最低收入組的城市僅有12.2%的城市戶籍人員享有醫療社會保險待遇。
　　如果說現行的醫療衛生資源的配置在不同城鎮居民之間缺乏應有的公平與合理，那么，這種失衡在城鄉之間的表現則更為明顯。城市和農村對衛生總費用的分配比例，1992年為41.5%和58.5%，而到2004年已變為65.1%和34.9%。這就意味著，5億城市人口所花費的衛生費用遠遠超過8億農村人口所花費的衛生費用。目前參加農村新型合作醫療的人員為8040萬，僅占農村人口的10%。如此低的農村醫療保障覆蓋率、以及醫藥費用上漲導致了農民的
　　“看病貴”和“看病難”。
　　強制性建立與逐步完善覆蓋全社會的醫療社會保險制度是政府的基本職責和努力目標。然而，市場經濟發展所需配套的醫療社會保險制度至今未能在全國范圍內有效地建立起來。而且政府在城鄉之間、在城鎮不同群體之間分配有限醫療衛生資源時又顯失公平。這是我國近年來出現“看病貴”、“看病難”并引起老百姓對醫療衛生系統改革爭議和非議的主要原因之一。
　　
　　“以藥養醫”制度在市場機制下走樣
　　
　　“以藥養醫”曾是我國長期執行的一項政策。在計劃經濟時代，醫院作為公益性服務機構，由政府財政提供經費撥款，同時嚴格實行低廉的醫療服務收費標準。進入上世紀80年代初，國家為了減輕財政壓力，把醫院作為差額預算單位推向市場。絕大多數公立性醫院也成了自負盈虧的市場主體。與此同時，政府物價部門為了控制物價指數的提高，又嚴格控制醫療收費的調整。結果，醫院為了達到收支平衡，只能在藥品利潤上做文章 。
　　在市場機制比較完善的歐美，藥品產銷也是一個矛盾體，一方需要低價，一方需要高價，雙方博弈的結果使藥品價格趨于合理。而在我國，由于市場機制尚不健全， 企業、醫院、經銷商都追求高價，三方利益一致形成共同體，在與病人博弈中處于強勢地位，病人只能成為昂貴藥價的承受者。
　　雖然從1997年開始，國家發改委已連續17次降低藥品價格，理論上藥品降價的空間已經達到了400億元，但老百姓還是不滿意，感覺沒有得到實惠。另一方面，醫院、藥廠叫苦不迭、似乎瀕臨危機。藥品的一再降價打破了醫院長期以來形成的收入渠道和平衡機制。醫院為了正常的生存，就提高檢查費、治療費等醫療收費標準來解決因藥品收入減少而出現的收不抵支的矛盾。藥品降價和醫藥分離的現實結果，導致醫療服務費用水漲船高。老百姓“看病貴”和“看病難”的問題還是未能得到有效緩解。
　　其實，醫藥分離后藥費未降反升的情況也曾在韓國出現過。1999年韓國實行醫藥分家后，一般醫院的處方費從1800韓元左右上漲到5400韓元左右，原價100韓元的針劑加上處方費和注射費后價格甚至高達3000韓元。醫療費用非但沒有減少，相反，每月平均增加了3000多億韓元。以致地方醫療保險基金出現了6000億韓元的赤字，職工醫療保險基金也基本消耗殆盡，政府不得不采取大幅增加保險費來補充捉襟見肘的醫療基金。
　　由此看來，醫藥分家并不能解決老百姓醫藥費用過快上漲的問題。我國衛生部試圖對醫院進行藥占比的控制，但隨之而來的是“以械養醫”和檢查費的快速上漲，醫療費用依然居高不下，“看病貴”的問題也將難以得到根本性的解決。
　　
　　抓住要點，多管齊下，力求實效
　　
　　“看病貴”是醫療衛生系統改革以來多種矛盾逐步累積的結果，有效解決這一問題，需要抓住要點、多管齊下。
　　首先，加強政府應對整個醫療衛生體系改革的通盤考慮與科學規劃。醫療衛生體系包括醫療衛生服務體系、基本醫療保障體系、藥品和醫用器材料供銷體系、醫藥費用價格管理體系、財政經費保障體系以及衛生監督管理體系等，涉及了勞動和社會保障部、發改委、物價局、財政部、民政部、教育部、工商局等眾多政府部門。因此，醫療衛生體制的改革是對一個龐大復雜系統工程的優化甚至重構，必須由政府綜合部門牽頭，通盤考慮，科學規劃，協同推進，絕不能由各個部門分散作戰、單方面推進，否則極可能出現頭痛醫頭、腳痛醫腳等顧此失彼的問題，難以達到預期的改革效果。
　　其次，提高有限醫療保障資源的利用率。據衛生部計算，我國城鎮職工基本醫療社會保險制度實施六年以來，每年的資金沉淀率高達24%~36%，2001年達到36%。這意味著參保職工每100元的基本醫療保險基金中有36元在賬戶中沉淀了下來。新型農村合作醫療保險2004年籌資總額達30.12億元，同期支出的醫療費用僅為13.94億元，大部分資金形成結余。如能用好用活結余資金，擴大農村醫療保障的覆蓋面， 可以使10%的農村人口受益，更好地解決低收入等弱勢人群的醫療衛生服務問題。
　　第三，逐步恢復公立醫院的公益性。醫療衛生體制改革最終還是要面對已經商業化的廣大公立性醫院，這些醫院集中了最基本的醫療資源，是老百姓醫療衛生服務需求的主要提供者。真正解決老百姓看不起病的難題，根本出路還在于對部分已經商業化的公立醫院進行矯正，恢復其公立醫院公益性的特性。通過有重點的財政扶持，將一批公立醫院打造為平價醫院、平民醫院。當然，恢復公立醫院的公益性并不等于走回頭路，相反要強化市場競爭機制的作用。在基本保證公立醫院必要經費來源的前提下，促進公立醫院之間在降低服務收費標準、提升服務質量與水平等方面的競爭，在提高公立醫院運行效率與效益的同時，最大限度地緩解直至消除廣大老百姓看病貴、看病難的現實問題。
　　
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