乙型肝炎病毒相關性腎炎的中西醫治療進展

　　關鍵詞：乙型肝炎病毒相關性腎炎；中西醫治療；綜述
　　中圖分類號：R692.3
　　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007—2349(2007)05—0047—03
　　
　　我國是乙型肝炎病毒高流行區，乙型肝炎病毒相關性腎炎的發病率較高。自1989年在北京召開的乙型肝炎病毒相關性腎炎座談會上正式將其命名為乙型肝炎病毒相關性腎小球腎炎(HBV associated glomerulonephri—tis，HBV—GN)以來，本病的中西醫治療有了較大發展，現綜述如下。
　　
　　1西醫治療
　　
　　目前國內外均缺乏標準治療方案，但普遍強調抗病毒治療。
　　
　　1.1抗病毒治療
　　1.1.1 α^-干擾素多數學者認為慢性乙肝和HBV相關腎炎患者給予α^-干擾素治療，可增加人體抗HBV力，使病情緩解，常用法為α^-干擾素100～300萬IU，肌肉注射每周3次，6個月為1療程，參考血清病毒乙肝標志物變化決定下一步療程。鄭新華等用α^-干擾素治療32例HBV—GN患者，治療后血清蛋白濃度由治療前的(25.6±9.11)g／L升為(35.8±13.8)g／L，24h尿蛋白定量由治療前的(4.43±1.12)g降為(1.61±0.724)g，治療前后腎組織乙肝抗原的陽性人數和陽性率及HBV—DNA的有明顯變化(P<0.01)。王朝暉等用α^-干擾素治療9例HBV—GN患者，8例患者蛋白尿減少，24h尿蛋白減少量為0.55～9.5g，其中3例蛋白尿消失，4例腎病綜合征緩解。8例患者血清HBV分支鏈DNA下降伴蛋白尿好轉，1例分支鏈DNA無好轉伴持續大量蛋白尿，6例乙肝e抗原(HBeAg)陽性者3例轉陰。Chung DR等觀察8例成年的HBV—GN患者，2例尿蛋白轉陰，均為MsPGN，而4例MPGN尿蛋白均未見明顯減少。BhimmaR治療24例HBV—GN黑種人兒童，共治療16周，隨訪40周。治療組持續HBeAg陰轉率為52.6％，治療有效的10名兒童腎病綜合征完全消除；同時，其中90％保持穩定的正常腎功能，10％腎功能改善。對照組HBeAg自然陰轉率為5％，且所有患兒的蛋白尿均未消除，顯示α^-干擾素對HBV相關性腎炎的治療有明顯效果。
　　1.1.2核苷(酸)類似物核苷類藥物通過與核苷競爭參與HBV DNA鏈中止DNA鏈合成，從而抑制病毒復制。目前用于慢性乙型病毒性肝炎的核苷類藥物有拉米夫定、阿德韋福和恩替卡啶，常用于HBV—GN的是拉米夫定。作為新一代核苷類抗病毒藥，拉米夫定廣泛用于乙型肝炎治療，療效確切，安全性較肯定，但較長時間服用可引起HBV的DNA聚合酶活性區變異(YMDD變異)。Connor FL等用拉米夫定治療1例6歲男性HBV—GN患者，2個月時蛋白尿轉陰，血自蛋白及轉氨酶恢復正常，表面抗體產生。治療12個月后停藥。繼續觀察11個月病情穩定。Tang s，Lai FM等用拉米夫治療10例HBV—GN膜性腎病的患者，在治療1年時，治療組10例HBV—DNA均轉陰，伴隨蛋白尿的減少，轉氨酶的復常，血白蛋白水平升高，在6個月及12個月時，腎病完全緩解者分別為40％及60％，而對照組蛋白尿持續存在，僅8.3％的患者完全緩解，提示拉米夫定安全有效。宋友等給予拉米夫定100mg每天1次口服，另予中藥茵陳五苓散加減，治療10例HBV—GN患者，總療程不少于12個月，結果全部患者均達到完全緩解。
　　1.2糖皮質激素多數學者認為，激素短療程治療可使尿蛋白減少甚至消失，但同時認為該類藥物可延緩宿主對HBV的清除能力，乙肝病毒復制增強，有可能加重肝細胞損傷，或使肝炎復發。任星峰等觀察了16例乙型肝炎相關性腎炎患者使用大劑量潑尼松后，其肝組織病理變化和HBcAg等指標表達情況，結果提示該病患者使用大劑量潑尼松后能抑制HBV感染所致的肝細胞炎性損害，16例患者肝組織內均有大量毛玻璃樣細胞及HBCA4g表達，提示大劑量糖皮質激素的使用，促進了HBsAg、HBcAg在肝組織內強表達。李玉斌等使用激素治療8例HBV—GN患者，2例完全緩解，3例部分緩解，2例無效，1例失訪。韓詠梅等以強的松lmg.kg^-1.d^-1治療9例HBV復制指標陰性患者，4～6周減量，療程中有肝炎活動或HBV復制指標陽性則停用，顯效5例，有效2例，無效1例，失訪1例，顯示強的松對HBV—GN有一定效果。故多數學者主張，糖皮質激素不宜單獨使用，療程不應太長，劑量宜偏小，用藥時應監測HBV復制指標及肝功能變化。
　　1.3霉酚酸酯霉酚酸酯(MMF)是一種新型免疫抑制劑，可選擇性抑制T、B淋巴細胞的復制和增殖，減少抗體產生。Gong ZJ，De Meyer s等研究顯示MMF的體內水解產物通過清除逆轉錄病毒的dGTP和GTP阻斷病毒DNA的形成，可抑制包括HBV在內的多種病毒復制。孫琳琳等對13例表現為腎病綜合征的成年HBV—GN患者給予MMF聯合拉米夫定，輔以中等劑量潑尼松治療，1年總有效率81.8％，其中顯效4例，有效5例。湯力、陳香美等將18例HBV—GN患者隨機分為2組，治療組采用MMF合用強的松0.5～0.8mg.kg^-1.d^-1治療，對照組單用強的松。療程中有HBV--DNA復制的均給予α^-干擾素或拉米夫定治療。治療組隨訪6個月時尿蛋白定量顯著低于對照組，有顯著差異(P<0.05)，總有效率(88.9％)與對照組有顯著差異(P<0.05)。成彩聯等對24例乙型肝炎病毒相關性腎炎達到腎病綜合征診斷標準的患者給予MMF聯合甲潑尼龍0.4m_g.kg^-1.d^-1及拉米夫定0.1g／d治療6個月，9例完全緩解，11例部分緩解，4例無效。黨艷梅等采用MMF聯合糖皮質激素治療58例HBV—GN患者，其中7例HBV—DNA陽性者改用潑尼松龍，同時加服賀普丁0.1g／d維持6個月～1年.治療6個月后完全緩解19例，部分緩解24例，無效15例，總有效率為74.1％。19例尿蛋白完全消失，24例尿蛋白減少>50％。
　　
　　2中醫治療
　　
　　HBV—GN據其癥狀體征及演變規律，屬中醫“水腫”、“黃疸”、“尿血”、“尿濁”等范疇，其總的病因是溫熱毒邪壅滯于肝，肝失疏泄，脾失健運，腎虛精虧，肝體失養致使肝陰虛，瘀血阻滯，特別是濕熱毒邪是貫穿于本病之關鍵，治療可概括為辨證論治與專方專法治療兩方面。
　　2.1辨證論治辨證論治是中醫治療疾病的基本原則，由于不同學者對HBV—GN病因病機認識側重點各異，在辨證分型及治法方藥上亦各有不同。劉宏偉將15例HBV—GN患者辨證分為4型：肝郁脾虛，濕熱內蘊，方選柴胡疏肝散合黃連解毒湯；肝腎陰虛，濕熱留戀，方用知柏地黃湯；氣陰兩虛，濕瘀阻絡，方用參芪地黃湯或大補元煎加味；脾腎陽虛，水濕泛濫，方用實脾飲。結果臨床緩解3例，顯效4例，有效6例，無效2例。丁明罡等蜘將HBV—GN分為3種證型：濕熱瘀毒蘊結，肝脾失調型，治以清化濕熱，涼血解毒，散瘀化結，調和肝腎，方用逍遙散加味；濕熱留戀，肝腎陰虛型，治以清熱利濕，補益肝腎，方用四妙散合二至丸加減；水泛溢，脾腎陽虛型，治以溫陽健脾，補腎利水，方選實脾飲合真武湯加減。治療21例患者，臨床緩解3例，顯效6例，有效9例，總有效率85.71％。邵朝弟根據多年臨床經驗，將HBV—GN辨證分為8型，辨證治療，療效較好：濕熱蘊結，方用茵陳五苓散加減；熱毒熾盛，治宜犀角地黃湯加減；肝郁脾虛，治宜逍遙散加減；氣滯濕阻，方以柴胡疏肝散合五苓散加減；氣虛血瘀方用補中益氣湯加減；肝腎兩虛治宜滋肝補腎，養陰利水；脾腎陽虛方用真武湯或實脾飲加減汽陰兩虛，治宜補氣養陰，清熱利水。
　　2.2專方專法治療 有些學者根據乙肝相關性腎炎的基本病理特點，制訂專法，擬定專方，并隨證加減治療。姬煥珍認為本病病機為脾虛肝郁，水濕內停，瘀血阻滯，治宜益氣健脾利水，疏肝理氣活血。以中藥五苓散加味(茯苓、茵陳、豬苓、炒白術、澤瀉、澤蘭、黃芪、桂枝、柴胡、丹參)治療小兒乙型肝炎相關性腎炎32例：每日1劑，煎汁分2次口服，30天為1個療程。治愈4例，有效25例，無效3例，總有效率90.6％。朱秀群以健脾祛濕、解毒活血法治療HBV—GN患兒38例，均給予抗病毒、保肝、利尿消腫及對癥處理。同時用中藥(黃芪、生薏苡仁、苦味葉下珠、鳳尾草：蒼術、白術、柴胡、黃芩、赤芍、北豆根、益母草、茯苓、蟬蛻)每日1劑，每日3～4次溫服，1月為1個療程。結果臨床治愈6例，好轉28例，無效4例，有效率89.5％。錢海青用自擬清熱活血湯治療乙型肝炎病毒相關性腎炎25例，治療時間最短為4個月，最長為2年。25例中7例完全緩解，12例基本緩解，4例部分緩解，2例無效，總有效率為92％。
　　
　　3中西醫結合治療
　　
　　3.1中醫辨證施治結合西醫治療韋俊將74例HBV—GN患者分為6型辨證施治：濕熱蘊結型，選用甘露消毒飲；脾腎陽虛型，選實脾飲和真武湯；血熱型，以犀角地黃湯合二至丸治之；氣滯血瘀型，方選桃紅四物和小柴胡湯；肝腎陰虛型，方選一貫煎合知柏地黃湯；氣陰兩虛型，用自擬方(黃芪、女貞子、旱蓮草、山藥、茯苓、益母草、生地、丹參、太子參、當歸、焦山楂、甘草)。各9d910925c6142b04c775fda0544b83dee131a468416ce1c60a842b4605b8128c型結合西藥對癥和雷公藤多甙片及增強免疫劑治療，結果完全緩解58例(91.89％)，基本緩解6例(8.11％)。程慧楨等將31例HBV—GN患者辨證分為正虛邪戀型，脾腎陽盛、水濕泛濫型，心腎陽盛、氣血瘀阻型，分別予中醫辨證施治和西醫保肝對癥治療，總有效率達100％。馮志璃等將23例HBV—GN患者辨證分為5型：風邪犯肺，阻遏衛氣型；肝郁脾虛，濕熱內蘊型；肝腎陰虛，肝脾不合型；氣滯血瘀，陰津虧損型；脾腎陽虛型。各種證型分別予中醫對證治療，同時予干擾素500×10⁴u／d皮下注射4個月1療程，或阿糖胞苷15mg.kg^-1.d^-1，2周1療程。對照組僅用干擾素或阿糖胞苷治療。結果顯示，治療組總有效率(86.9％)高于對照組(55.0％，P<0.05)。
　　3.2中醫專方結合西醫治療門九章等用α^-干擾素300×104u／(m².d)，7天后改為1周3次，總療程不少于6個月，配合中藥茵陳五苓散加減，每日1劑，總療程3～6個月，治療8例HBV—GN患者，均完全緩解，隨訪1年無復發。藍健姿等采用中藥健脾疏肝保腎處方結合西藥拉米夫定100mg／d治療36例乙肝相關性腎炎患者，總有效率94.44％，而對照組僅用西藥治療，有效率73.33％。李鮮等應用中藥肝腎飲子隨癥加減結合類固醇激素治療34例HBV—GN患者，療程中有肝炎活動或HBV復制指標陽性時，加用拉米夫定100mg／d，完全緩解5例，基本緩解14例，好轉11例，無效3例。王小青用α¹干擾素及保腎康片配合保肝對癥處理基礎上加用活血排毒益腎湯(苦參、防己、白術、蒼術、黃芪、牛膝、茯苓、豬苓、澤瀉、寄生、炒杜仲、苦味葉下珠、益母草)治療30例HBV—GN患者痊愈5例，緩解16例，好轉7例，無效2例，總有效率93.3％，高于對照組的65％(P<0.05)。
　　
　　4小結
　　
　　總之，由于HBV—GN病程遷延，預后較差，治療上缺乏公認的切實有效的療法，抗病毒治療仍是本病治療的關鍵。小劑量激素聯合免疫抑制劑、抗病毒藥物治療HBV—GN有較好前景。運用中西醫結合方法治療HBV—GN有明顯優勢，但有待于進一步多中心、大樣本、隨機對照試驗研