破解醫改難題關鍵在于糾正市場與政府的雙失靈

［摘 要］ 醫療衛生關系人們的生命健康，建立一個科學完善的醫療衛生體制是構建和諧社會的重要內容。目前，中國醫療衛生體制改革失敗的事實要求我們深入分析其背后深層次的原因。中國醫療體制改革失敗的根本原因在于市場與政府的雙失靈，破解醫改難題關鍵在于糾正市場與政府的雙失靈。

［關鍵詞］ 醫療體制改革；市場失靈；政府失靈

［中圖分類號］F062.6 ［文獻標識碼］ Ａ ［文章編號］1003－3890（2007）08－0010-06

醫療衛生事業關系到人們的身體健康和生老病死，與人們的切身利益密切相關，是社會高度關注的熱點。建立一個科學完善的醫療衛生體制是構建社會主義和諧社會的題中之意。一直以來，中國醫療衛生體制改革遭受著多方的質疑與批評。2000年世界衛生組織評估稱，在191個國家和地區中，中國衛生醫療的公平性位列第188位，倒數第4；2005年7月，國務院發展研究中心在《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》的研究報告中指出，目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的，主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低。

醫療衛生體制的健康運行，離不開醫療資源的合理配置。與其他資源類似，醫療資源的配置問題都必須考慮兩個問題：獲得效率和促成社會公正與公平，公平與效率也是衡量中國醫療衛生體制的惟一標準。與此契合，上述相關言論充分說明了10多年來中國醫療體制改革的失敗。為此，中國政府、學者乃至普通居民開始反思中國醫療衛生體制存在的問題，醫療衛生體制改革已經刻不容緩。2006年中國政府宣布由國務院11個相關部委組成的醫改領導小組負責提出醫改方案，與此同時，大量學者也對中國醫療衛生體制的改革方案提出了不同看法。

但是，無論最終我們會采用哪種醫改方案，首先都必須對中國醫療衛生體制改革不成功的根本原因進行深入分析和充分論證。

筆者從公共經濟學的視角出發，對中國醫療衛生體制改革存在的問題進行了論述和分析，并進一步得出市場與政府的雙失靈是中國醫療體制改革失敗的根本原因的結論，新的醫改方案要想獲得成功，就必須糾正市場與政府的雙失靈。

一、中國醫療衛生事業的市場失靈

所謂市場失靈，是指緣于市場機制本身的某些缺陷和外部條件的某種限制，使得單純的市場機制無法把資源配置到最優的狀態。換言之，即使市場機制完全發揮作用，也解決不了全部問題。醫療服務的市場失靈就是指醫療衛生服務的固有特征使醫療資源僅僅通過市場機制無法達到優化配置。

醫療服務市場的失靈主要體現在以下幾個方面：

1. 外部性。外部性也稱為外部效應或外部影響。在一種商品的消費（或生產）過程中，當第三方雖然沒有參與消費（或生產）決定卻受到影響，并且不能因此而獲得任何補償或報酬，這樣就產生了外部性。如果這種影響是不利的，就叫做外部成本，又叫負外部性；如果是有益的就叫做外部收益，又稱為正外部性。基本醫療衛生服務就具有典型的外部性。

醫療服務大致可以分為兩類，基本醫療服務和高端醫療服務，基本醫療服務具有更加明顯的外部性。譬如，一些傳染性疾病，如果不能得到及時治療，就容易將疾病傳染給他人，從而影響他人的健康，就產生了負外部性；而一些傳染性疾病的及時治療，不僅會降低自身得病的可能性，而且還能夠減少疾病的傳染，利于其他居民的健康，這便產生了正外部性。

由于一個社會既包括導致外部性的人，也包括受外部影響的人，一項活動的總體社會效益（或成本）就是個人效益（或成本）與外部效益（或成本）之和。因此，外部性的規模越大，社會與個人成本或效益之間的差距越大。按照經濟學理論，市場機制的帕累托最優的條件是私人邊際成本與私人邊際收益相等，同時又等于其社會邊際成本與社會邊際收益。當私人邊際成本和社會邊際成本之間、私人邊際收益與社會邊際收益之間出現不一致，這時，經濟主體行為的成本和收益會出現“外溢”的現象，也即是“成本外部化”或“收益外部化”，這樣，價格機制就會受到扭曲，無法傳遞正確的價格信號，資源就會得不到有效配置。

在基本醫療服務市場上，由于正外部性的存在，醫療服務的提供方就會面臨著邊際成本往往大于邊際收益的情形，這迫使他們減少基本醫療服務的提供，最終導致市場的萎縮，不能滿足需求者的需要。基本醫療衛生服務的提供僅靠市場是不能夠滿足的，需要政府出面加以解決。2003年“非典”時期，中國公共衛生服務體系的脆弱性暴露無遺，正是由于政府的及時出面，才順利渡過危機。

2. 信息不對稱。市場要靠完全的信息指導交易者參與市場交易，以此來實現市場機制的作用，信息占有量的不對稱和不完備將會導致交易行為的盲目性，從而誤導致資源配置，導致市場失靈。

對于大多數商品而言，消費者基本上能夠了解其價格與質量構成，即使不了解也會通過使用它而逐步了解，并根據這一信息在決定是否繼續購買該產品。但是醫療服務不同于其他的商品，醫療服務的提供者（醫生）和消費者（患者）之間的信息存在著不平衡。由于疾病的治療具有很高的專業性，普通的患者通常在治療之前根本不了解自己疾病的嚴重程度，不了解哪種方式適合自己，也不了解治療會不會有效。而且，醫療大多數是不能重復的，疾病的治療也不是標準化的，即使消費者發現某種治療方式不適合自己，再想更換治療方式也為時已晚。總之，不論在治療前還是治療后，患者都無法做出明智的選擇。此時，人們在消費醫療產品的時候往往不計代價，不做理性消費，往往會挑選最貴的醫療服務。

因此，最為可行的辦法就是求助于專業人士——醫生。在醫療保健這個領域中，醫生的權威地位和領袖氣質是無與倫比的，醫生所擁有的專業知識和診療技術及相關信息使他們始終占據著這個領域中最顯要的位置。從整體上看，患者所掌握的信息是無法與醫生相比的。患者一旦患上不能自愈或無法自治的疾病就只有求助于醫生，這樣，患者與醫生就會因為信息不對稱而處于不對等的地位，這種信息不平衡狀況的存在賦予醫療服務提供者相當大的壟斷權。倘若醫患雙方擁有一致的道德原則和經濟利益，醫生將會提供給患者最合適的治療。然而，在市場經濟下，作為具有自身利益的群體醫生往往會有著追求自身經濟利益最大化的沖動。那么，可以預見的是：醫生將盡可能多地提供醫療保健服務，并盡可能地提高醫療服務的價格。有人認為這是造成醫療費用支出急劇上升的根本原因。這種由于醫生的收入最大化目標所導致的病人對醫療保健服務的過度需求，我們稱之為供給誘導需求。

自身知識的欠缺和醫療信息上的壟斷地位使患者不能做出理性選擇，往往只會挑選最貴的醫療服務，導致醫療服務的價格是越競爭越貴。

3. 需求的不確定性。醫療服務的需求具有不確定性。由于疾病的發生具有突發性和偶然性，人們通常無法預見自己什么時候會生病、生什么病、需要怎樣的治療等，也便難以計劃開支和儲蓄，以保證隨時應付意外的醫療花費，一旦患有重病需要巨額的醫療費用，患者便難以承受。

在市場條件下，保險計劃的制定是應對風險以及不確定性的基本措施。然而，醫療保險計劃存在著逆向選擇和道德風險兩個問題，這會降低醫療市場的效率。

所謂逆向選擇，一般是指由于個人總是從自己的利益考慮來做出決策，在交易一方掌握不公開的信息的情況下，個人的選擇有可能會有損于潛在交易的另一方。在醫療保險市場，投保方往往掌握著自己的健康情況的更多信息，而保險人則缺乏潛在投保者的健康狀況信息，無法區分不同投保者之間的患病風險。由于信息不對稱，保險公司只能按照平均的預期醫療保健費用來確定保險費。在這樣的情況下，高風險的人就會購買保險，因為此時的保險費低于完全依照他們的風險而確定的保險費；而低風險的人就可能不選擇購買保險，因為此時的保險費高于完全依照他們的風險而確定的保險費。這樣，保險公司的保險集合的風險就遠遠大于保險公司事先的預期，商業醫療保險的經營難以持續下去。這種類似于貨幣銀行學中的“劣幣驅良幣”現象就是醫療保險市場中“病人”驅逐“健康人”的逆向選擇現象。

道德風險：一般是指這樣一種狀況：針對某種風險進行投保會引起被保險人冒更大的風險或不積極采取措施防止造成損失事件發生的不利于他人的敗德行為。當投保人與保險公司簽訂保單之后，由于保險公司無法追蹤投保人在預防疾病、維護健康等方面的各種行為，投保人很可能會隨心所欲、有恃無恐，從而增加出險概率、增加保險公司的額外賠付，而這在“自保”情況下是很少發生的。為了防止逆選擇與道德風險的負面影響，保險公司通過設計不同的保單來甄別、遴選不同的投保群體，這種機制最終引起的一個嚴重后果就是將社會上最需要保險的高危人群排除在醫療安全系統之外。

通過以上分析可以發現，單純依靠市場調節并不能解決醫療衛生資源配置的問題。這可以從中國醫療衛生事業的相關數據得到佐證：

從需求的變化來看：據統計，2005年全國衛生總費用比1978年增長了77倍；其中，居民個人現金衛生支出增加了197倍，遠高于同期GDP和城鄉居民家庭人均收入的增長幅度。

從供給上來看：1978~2005年間全國的醫院數目僅增加了101.3%，門診部、所增加了119.8%，醫院衛生院床位增加了43.5％（同期人口增加了35.8%，所以每千人床位只增加了21.3%）；同期全國醫護人員的增加情況是：醫生增加87.6%，醫師155.2%，護士多一點，也不過231.9%。

對比來看，相對于衛生總費用增長77倍、個人衛生開支增長197倍，所有醫療衛生供給方面的變化，最高是護士增加了2倍多，醫師增加1.5倍，其余包括醫院、診所、床位和醫生數目的增加皆不到1倍①。需求的巨大增長并沒有帶來醫療服務供給的增加，供給與需求嚴重不均衡，這是市場失靈的重要特征。

二、中國醫療衛生事業的政府失靈

醫療資源配置的市場失靈需要政府這雙有形的手加以糾正，政府干預醫療服務的手段主要包括管制、補貼、直接提供等手段。其中，管制主要是為了解決醫療服務提供方的壟斷問題；補貼主要是為了解決外部性與公平性問題；直接提供既有助于解決壟斷問題又有助于解決外部性問題。中國對醫療衛生事業也采取了類似的干預手段，這些手段具體包括：行政審批、官方定價以及政府的財政投入與補貼。但是，市場的失靈并非僅僅靠政府的干預就能解決的，而且往往由于信息不對稱、權力尋租以及追求部門利益最大化的傾向等問題的存在，使得政府常常不能采用恰當的干預手段、干預范圍以及干預強度，從而導致政府失靈。

政府失靈又稱政府失敗或政府缺陷，一般是指由于政府機制存在的本質上的缺失，而無法使資源配置效率達到最佳的情形。一般認為，政府失靈是政府在克服市場失靈或是市場缺陷的過程中所產生的。

中國醫療衛生事業中也存在著政府失靈的問題。

1. 行政審批。行政審批屬于政府管制的手段之一。由于醫療保健是一種關乎需求者身體健康甚至生命安全的特殊商品，在醫療服務的提供方掌握專業知識并處于壟斷地位的情況下，如果僅僅通過市場的自由競爭來提供醫療服務，醫療服務的需求方將面臨著巨大的風險。為了盡量減少這種風險，保障人們的生命安全和健康水平，各國政府一般都會對醫療保健市場設置進入、準入條件，醫療服務的提供者必須具備一定的條件方可進入，在中國主要是通過行政審批的手段。但是，政府在進行行政審批的同時也帶來了一個副產品，那就是尋租。在現代尋租理論中，一切利用行政權力獲取利益的活動都可稱為尋租活動，尋租所帶來的經濟利益又稱為“租金”。尋租往往指的是用較低的賄賂成本獲得較高的收益或超額利潤，但是這種利潤并非生產的結果。尋租不僅誘發腐敗而且浪費資源，導致資源的無效配置。

中國醫療衛生市場上的尋租現象也十分嚴重。2000年以后，國務院將藥品生產監管職能、藥政管理職能和中藥監管職能，一并集中交由新組建的國家藥品監督管理局行使。從此，無論是經營許可證還是營業執照均需經國家藥品監督管理局進行審批；同時生產已有標準的藥品和申請新藥生產，也需集中由國家藥品監督管理局審批，行政審批權進一步集中到國家藥監局的手中。這種做法似乎有利于解決行政效率低下的問題，但最為嚴重的后果卻是導致了尋租行為的盛行。為了取得相應的行醫資格或者獲取一些藥品的生產權，許多醫療機構、醫藥企業想盡各種辦法甚至不惜行賄來獲取相應的資格，在藥監局權力如此集中而且缺乏有效監管的情況下，違規操作以及腐敗行為隨之出現，原國家藥監局局長鄭筱萸案便是尋租行為的產物，更為糟糕的是尋租所需的租金最終還是被轉移到了消費者（患者）身上。

在中國，無論是何種性質的醫院的設立甚至是新科室的設立都要經由衛生行政當局審批，醫生和護士差不多都是聘任制，公立醫院醫務人員的數量，還要受到政府人事編制的嚴格限制。在這樣的情況下，即使有合格的行醫人員，如果沒有國家的編制也不能進入這一系統。因此，在1997~2005年間全國醫學本、專科累計招生數達到85.4萬人而同期全國醫生人數減少了4.7萬人的奇怪現象也就容易理解了。在這里，政府的干預滑向了政府失靈。

2. 價格管制。鑒于消費者在患病時的不理性以及不具備判斷醫生或醫院的職業能力所需的醫療信息水平，政府便充當了患者的監護人，通過政府定價或限價的方式來保證醫療服務以可以接受的水平提供，并限制供給方的壟斷權力。

這個看起來似乎可行的方案在運用中卻有著種種困難，單就政府的定價來講就是一個十分棘手的問題。政府定價面臨著兩大難題：一是醫療服務種類繁多而且難以標準化；二是根據歷史信息確定的價格往往會有時滯性，難以與當前狀況相吻合。

政府制定價往往依靠的是“成本加合理收益”的準則來進行的，其中成本的核定就是一個巨大的難題。在2001年國家頒布《全國醫療服務價格項目規范（試行）》之前，共有30，000萬種醫療項目，即使到現在，不到4 000種的醫療項目的成本的核算也是一個龐大的工程，在調查、取數、分攤、歸類、加總、平均等定價的各個環節都將花費大量的人力和物力，成本核定的代價高昂。而且，成本核定所需的數據均是歷史數據，在核定中仍需要花費相當的時間，即使數據準確，核定出的成本也難以與當前的實際相符。

政府定價面臨的另外一個問題是：新的醫療技術、設備以及藥品沒有歷史數據可依，因此難以對其價格進行核定。這樣就誘使醫院引進新技術、新設備，醫藥生產商推出新的藥品，并設法提高其價格。在這些因素的共同作用下，醫療服務的人力資源的定價被壓低，而層出不窮的新藥品、新器械和新裝備又將價格提了上去，最終使老技術和老藥品的超低價與技術和新藥品超高價并存于醫療的價格管制體系之中，以藥養醫、藥價虛高的現象最終形成，導致政府失靈。

3. 財政投入與補貼。由于外部性的存在，市場上醫療服務的提供明顯不足，通過政府的財政投入能夠增加醫療服務的提供，削弱醫療服務提供方的壟斷力。同世界上其他國家一樣，中國政府也力圖通過這一方式糾正市場失靈，但結果并不令人滿意。

醫療體制改革以來，中國衛生總費用呈現逐年遞增的趨勢，其占GDP的比重在2003年已達5.6%②，超過了發展中國家的平均水平。總體來說，中國投入醫療衛生的資源并不少，但政府的投入比例卻呈下降趨勢。1978年全國衛生總費用中來自政府預算的比例為32.16%，到1996年卻下降為17.04%，隨后的幾年，政府預算占衛生總費用的比例進一步降低，直到2004年才重新達到1996年的17.04%的水平。因此，中國醫療衛生費用主要不是來源于政府，民眾個人醫療費用衛生總費用的比重很大，政府投入比例偏低。

更為重要的問題是，這些有限的政府投入的流向也存在種種問題。中國醫療服務提供主體由公立醫院和私立醫院構成，其中公立醫院出于絕對地位，以2005年為例，2005年全國82.8%的醫院、95.1%的床位、90.4%的衛生人員屬于國有和集體機構，其中52.8%的醫院、80.1%床位、77%的衛生人員直屬政府辦醫療機構。政府的大部分投入都投向了公立醫院，公立醫院理所應當要承擔起為全民提供醫療保健服務的任務，但事實并非如此，2003年的“非典”就充分暴露了中國基本醫療保健體系的脆弱。同時，由于公立醫院處于絕對地位而且享受政府的補貼，其他的醫院無法與其競爭，公立醫院因競爭的缺乏而形成醫療服務的壟斷與服務的低效率。

進一步分析，我們發現，即使同是公立醫院，它們享受的政府投入也是相差很大的。目前，政府資源主要用于補助已經占據了大部分市場份額的醫院，尤其是高級醫院。無論是鄉鎮衛生院還是城市社區醫療衛生機構，從政府那里獲得補助很少。在市場化力量主導資源配置的大背景下，人滿為患的醫院有充分的理由向政府要求獲得更多的補助，以資助其改善設施、提供能力。高級醫院由于其行政級別高，在行政體制內更具有影力，與政府的談判能力更強，也更容易爭取到更多的政府補助。據2004年《中國衛生統計年鑒》顯示，國家對醫療機構的撥款中醫院占64%，婦幼保健院占8%，城市社區醫療機構占2%，專科疾病防治院占3%。可見，有限的政府投入更多地流向了高端市場而沒有用到國民的基本醫療保健上。

另外，享受公費醫療的群體占用了中國政府大部分的醫療投入。原國家衛生部副部長殷大奎曾經提到，在政府投入的醫療費用中，80％是為850萬黨政干部為主的群體服務的，醫療資源的分配嚴重不公平。并且，由于公費醫療是由國家買單，需求者的邊際成本很小甚至為零，邊際收益遠遠大于邊際成本，過度消費的現象隨之出現，醫療資源浪費嚴重。

總體上看，中國對醫療衛生事業市場失靈的糾正中存在著行政干預過多、政府投入不足且分配嚴重不均衡的問題，這不僅導致了嚴重的政府失靈，同時，政府失靈反過來又加深了市場的失靈。

三、中國醫療體制改革的基本思路

醫療體制改革的關鍵問題就是要糾正市場與政府雙失靈。在醫療衛生事業發展中，就政府與市場關系而言，其本質是兩種基本的制度安排，市場不是絕對的好，政府亦不是絕對的壞，反之亦然。這勢必要求把市場與政府有機地統一協調起來，使得市場資源與政府資源得到合理、有效的配置并發揮其效用和功能。這樣才能保證醫療衛生事業的最高效率和最大公平。

對效率和公平的不同理解會影響到醫療衛生體制改革的價值取向與思路，筆者認為，所謂醫療衛生事業的效率指的是社會效益和社會成本之差的最大化，關于醫療衛生事業的公平通常有兩種含義：一是按照最低標準，人人都至少獲得最低數量的該種商品；二是按照完全平等的原則，人人都應當享受同樣多的醫療服務，筆者認為第一種含義更加符合中國的實際情況。

基于中國醫療衛生事業市場與政府雙失靈的現狀并結合上述分析，我們可以考慮遵循以下思路進行醫療衛生體制的改革：

1. 明確醫療衛生服務是由兩個層次組成：基本醫療衛生服務和高端服務，兩者不能混為一談。基本醫療服務主要包括重大傳染病的預防與治療、一般的常見病的診斷與治療等，基本的醫療服務能夠為國民提供一個基本的健康保障，在基本醫療服務的提供上更加強調公平理念、人人享有；而高端的醫療消費，能夠滿足消費者的個性需要，高端醫療消費的特征是個性化、迅速、及時，更加強調效率。

2. 基本醫療服務的提供能夠為國民提供基本的健康保障、保障國民的健康權與生命權，具有巨大的社會效益。由于在自由競爭市場上基本醫療服務的提供是無效率的，政府應當成為主要的提供主體，承擔起維護國民健康的重大責任。具體來看，社區醫院、專科疾病防治院以及婦幼保健院等應成為提供基本醫療服務的主體，全科醫生也是提供基本醫療服務所必不可少的。因此，國家的資金應重點投向此類醫院而不是大醫院，同時，將公費醫療納入基本醫療保險也能有效地減少醫療資源的浪費。當然，作為提供主體政府并不一定直接提供服務，通過市場購買以及引入準市場制也是必要的，具體的實施方式需要進一步探索。

3. 高端醫療服務具有特殊性，它反映了消費者的不同偏好，應當由市場來滿足這部分人的需要。要想使醫療服務的提供具有效率，最需要的是合理的價格信號的指導，而醫療服務合理價格的形成需要醫療服務通過提供者之間的競爭。只有醫療服務提供者的平均利潤保持在一個合理的范圍內時，合理的市場價格才可形成。中國政府嚴格的行政審批制度以及對價格嚴格管制使醫療服務的提供者之間缺乏競爭，導致醫療費用高昂。為此，在高端市場上，國家應當適當放寬準入的限制、減少價格管制并為公立醫院與非公立醫院創造一個公平的競爭環境。可以考慮適當引入國外的醫療資源，在競爭中提升國內醫院的服務效率與質量。

4. 基本醫療服務市場與高端醫療服務市場并不是割裂的，兩者之間應當有一個有效的銜接。對于一些醫療服務，譬如疑難重癥的治療，基本醫療服務難以提供，一些有條件的患者可以直接到高端市場尋求滿足，但是低收入患者卻難以負擔。為此國家需要出面來幫助這部分群體，國家幫助可以采用普遍補貼或者家計調查的方式進行，也可以動員社會力量來進行，但政府不應成為這部分醫療服務的直接提供者。

總之，中國的醫療衛生體制改革是一項復雜的系統工程，需要進行深入的考察與充分的論證，但是醫療衛生體制改革無論采取何種方案，糾正市場與政府的雙重失靈都是必須要面對的問題。

注釋：

①周其仁：《醫改系列評論》（2）《經濟觀察報》，2007年1月22日。

②顧昕：《醫療衛生資源的合理配置：矯正政府與市場雙失靈》，《國家行政學院學報》，2006年3月。

［參考文獻］

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［6］廖新波.政府失靈：醫療體制改革不成功的深層次原因［J］.醫院領導決策參考，2006，（3）.

［7］張建東，高建奕.西方政府失靈理論綜述［J］.云南行政學院學報，2006，（5）.

責任編輯：關 華

責任校對：孫 飛