新時期臨床實踐教學的幾點體會

臨床實踐教學是高等醫學教育的重要組成部分，是醫學人才培養的重要實踐階段。它對培養醫學生的臨床技能、創新能力、分析、解決問題的能力至關重要，也是高等醫學院校能否為社會培養合格醫療技術人員的關鍵階段。國際醫學學術界、國內、外教育行政部門都非常重視實踐教學質量及學生的能力培養。近年，由于醫療環境的改變，尤其是《醫療事故處理條例》和相關法律、法規的出臺，以及醫學模式的改變，醫患關系出現新的變化，給臨床實習和實習教學帶來了新的困難和影響。

一、現狀

1.新型醫患關系的影響隨著《執業醫師法》和新《醫療事故處理條例》的實施和人們法律意識的提高，醫患關系發生了根本性變化。首先，《執業醫師法》的實施，標志著我國醫生執業走向法制化，但由于現行醫療機制及執業醫師法對實習醫生的地位沒有明確定位，使實習生不能合法地從事醫療活動。再者，患者有自主權、選擇權和隱私權，醫患關系進一步向平等、相互尊重的新型關系轉變，在臨床實習中，只有在患者知情同意的基礎上，才能進行示教、觀察和操作，尤其是操作，患者往往十分不愿意［１］。醫院為了減少醫療糾紛和保證醫療質量，讓患者滿意，多數情況下不許學生“動手”操作，帶教教師也為了減少不必要的麻煩，盡量自己動手操作。這樣，許多學生本應掌握的臨床知識和技能操作不能在病人身上進行實踐，動手機會大大減少，只能停留在理論的基礎上，嚴重影響了實習質量。

2.畢業生就業制度的改革的影響由于畢業生就業制度的改革，臨近畢業的實習生面臨著巨大的就業壓力，大部分學生在實習期間經常參加各種人才交流會、招聘會、面試等，另一部分學生則潛心準備考研，不安心臨床實習，嚴重影響了實習質量。同時，臨床實踐的考核無標準、不統一，造成許多醫學生重理論、輕實踐。

3.臨床實踐教學投入與重視不夠的影響高校擴大招生規模，是我國高等教育由精英教育向大眾教育轉型的重要策略，有著十分積極的意義。但不可否認的是，在教學基礎設施建設、師資隊伍建設等問題尚未受到妥善解決時，過度擴招將會造成臨床實踐教學質量的滑坡，尤其是實踐性很強的高等醫學教育。

二、體會

提高醫學院校學生的醫學基礎理論水平和臨床實際操作能力，使其較全面地掌握醫學知識，是每個醫學院校所必須解決的首要問題。如何培養和造就高素質的醫生，與先進的醫學教學體制密切有關［２］。但在目前情況下，如何合格的高質量的醫學畢業生？有幾點體會：

1.正確處理醫療、教學、科研三者關系，強化教學意識目前醫院醫療工作是重點，臨床實習明顯處于弱勢。醫療任務的完成、科研成果和科研論文不僅是職稱晉升及考核的主要指標，也是核算經濟收入的重要依據，因此一部分臨床教師教學意識不強，帶教隨意，無規范性。要真正重視教學，做到醫教并重，必須采取有效措施，強化帶教意識，明確職責，而要做到這些關鍵是醫院領導要轉變思想、更新觀念，要充分認識到教學工作可促進醫院學科建設和人才培養，從而帶動整個醫院醫療水平和學術水平的提高。因此應加大教學投入，改善臨床實習的軟硬環境，建立獎罰制度，把臨床教學工作完成的質量與帶教老師的晉升、考核、深造學習掛鉤，與科室的經濟效益掛鉤。這樣會促進帶教老師嚴以律己，不斷提高自己的業務素質。學校領導也應更新觀念，改變過去醫學生進入實習基地是為醫院干活而應由醫院投入和管理的錯誤觀念，從而重視臨床實踐教學。這樣才能正確處理好醫、教、研三者之間的關系。

2.配備教學編制，改革獎金分配制度醫療、教學、科研均是勞動，都應得到相應的報酬。為切實保證臨床實踐教學質量，為社會培養合格的醫學人才，承擔大量教學任務的臨床實習基地應按床位數配備一定數量的教學編制，以減輕臨床醫生壓力，使帶教老師有更多的時間和精力投入教學。醫院在獎金分配和晉職晉級上除考慮到醫療工作和經濟效益外，還應考慮到教學工作和科研工作，充分調動臨床帶教老師的帶教積極性，在臨床實踐教學中引入激勵機制。醫院應對聘任的教師給予特別待遇，以充分調動其帶教積極性。

3.建立合理的臨床實習教學質量評估體系醫院應有專門的教學質量評估小組，系統地對各個科室的教學質量進行考核和評估。長期以來，臨床實習生的理論考試和技能考核均由本科室帶教老師自行進行，隨意性和主觀性很難避免，往往只針對學生作評估，忽略了教學單位和指導老師。因此，建立一個合理完善的評估體系，考核要考教分離，最后作出總結和綜合性判斷，對教學中的不足提出改進措施，才能促進教學質量的提高，充分體現“以評促建，以評促改，評建結合，重在建設”的意義。

4.多種帶教方式相結合，提高實習質量 現時的醫療環境對醫學生實習不利，為提高實習質量，醫院首先應對實習生進行崗前培訓，除要求學習醫院有關規章制度，樹立良好的醫德醫風，培養勤奮好學、求實嚴謹的工作作風外，還要有目的、有針對性地強化臨床基本技能，如病案規范化書寫，基本的診療順序及臨床思維方法訓練等，使學生盡快地適應臨床工作。

其次，針對學生多病例少的問題，可通過典型病例的錄音錄影、影像學資料、化驗檢查、病理標本等，使學生在有限的實習時間內即使碰不到真實病例，也能對常見病、多發病有較清楚的認識。若條件允許，可創建臨床教學實驗室，通過仿真模型、計算機軟件、標準化病人等營造一種較為真實的醫療環境和氛圍，對學生進行臨床基本技能的規范化訓練，增強學生的自信心，讓學生熟練操作后再適時轉到病人身上，使之面對真正病人時心理狀態穩定，操作成功率提高， 減少病人的不信任情緒。這樣的實驗室也是科學合理的臨床考場。

第三，在教學活動中要注意培養學生的自我學習能力和科研創新能力?？筛鶕W生的興趣愛好和考研的目標，有意識地給每人定出主題，在老師的指導下，各自撰寫和宣讀論文，這樣不僅可以加強學生的理論功底，也可以激發其科研熱情，鍛煉其寫作能力。還可以組織一些知識競賽，調動學生的學習熱情。某些有條件的科室可嘗試導師制，盡管目前這種制度的實行仍有待完善和規范化，但實踐表明，在臨床實習中實行導師制能調動老師和學生雙方的積極性。

第四，在現有的醫療體制和醫療法規允許范圍內，應賦予學生最大參與臨床診療活動的權利和責任， 讓學生“動手”感受和體會一些操作?？砂才艑W生直接管理一定數量的病床，每天早上查房時先讓學生匯報病人病情和治療反應，老師查房時適當提問，并留部分問題讓學生去思考、查閱資料，要求學生按要求完成病歷書寫和病程記錄書寫，并及時修改，但不歸檔。

5.建立會考制度進了醫學院的學生不是說進了保險箱，畢業了就一定能當醫生。應該像公務員考試那樣也建立類似的考試制度，或者把畢業考試和醫師執業考試結合在一起，建立一定的淘汰機制，保證最優秀的人才進入醫生隊伍。

參考文獻:

［1］李晏，王長虹，李凌江.加強臨床實習管理切實提高實習質量［J］.河南科技學院學報(社會科學版)，2005，25(1):71-73.

［2］喬敏，孫寶志.1999年歐洲醫學教育年會的概況與啟示.