術前用長托寧對下頜角手術患者的影響

術前用藥可以使患者安靜、合作、解除焦慮，減少術中麻醉藥物的用量及某些藥物不良反應[1]。阿托品作為術前常規用藥，認為可以減少患者口腔及氣道分泌物，有利于保持術中氣道通暢[2-3]。但近期一些研究表明，阿托品并不能有效減少口腔分泌物[4]，同時因其在心血管和胃腸道的副作用一定程度限制其在老年人、高血壓和心臟病患者中的應用。長托寧是一種新型的長效抗膽堿藥，對膽堿能受體有明顯的選擇性，相對于阿托品能有效抑制腺體分泌，而無內臟平滑肌副作用，應有利于手術后的平順恢復。本研究以全麻下磨下頜角手術患者為研究對象，對照阿托品，旨在觀察長托寧作為術前用藥對術后拔管期口腔分泌物、平滑肌功能恢復及胃腸不良反應的影響。

1資料和方法

1.1 一般資料：選擇60例ASAI～II級擇期行磨下頜角手術患者，全部為女性，年齡17～38歲，體重（48.5±4.7）kg。手術時間（123.5±26.5）min，術中均未插導尿管。全部經口腔行氣管內插管。隨機分為I組（長托寧組）30例及II組（阿托品組）30例，分別于麻醉前30min肌注長托寧0.5mg或阿托品0.5mg。

1.2麻醉方法：患者入室后開放靜脈通道，面罩吸氧3min后依次靜注咪唑安定0.1mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼2～3μg/kg、琥珀膽堿1～2mg/kg快速靜脈誘導，經口氣管插管，機械通氣參數VT8～10ml/kg，RR12bpm。術中以異丙芬、芬太尼、維庫溴銨維持麻醉。術畢前10min停藥，術后送恢復室觀察。術中輸注復方乳酸鈉林格氏液10ml/kg·hr，失血100～300ml，循環監測基本平穩，未輸血、膠體及使用血管活性藥物。

1.3觀察指標：入恢復室后，待患者自然蘇醒，記錄拔管時間。拔管時抽盡口咽腔分泌物，用100ml鹽水沖洗殘留在吸痰管及吸引管內的分泌物，將所得混合液減去100ml，即為分泌物的量。記錄麻醉后第一次自行排小便和第一次腸道排氣時間，以及有無惡心、嘔吐等不良反應及發生時間。

1.4 統計分析：所得數據用x±s表示，應用SPSS10.0軟件進行處理，P<0.05差異有顯著性。

2結果

2.1 兩組患者年齡、體重及麻醉手術時間無顯著性差異（P>0.05）。

2.2 兩組麻醉后復蘇拔管時間無顯著性差異（P>0.05）。與II組比較，I組（長托寧組）撥管時口咽腔分泌物明顯減少（P<0.05），術前肌注長托寧相對于阿托品可更有效地減少口腔分泌物，提高撥管時的安全性。

2.3 I組術后6h內惡心、嘔吐發生率明顯低于II組（P<0.05），6h后兩組則無顯著性差異（P>0.05）。術前肌注長托寧可降低術后6h內患者惡心、嘔吐的發生率。

2.4排尿及腸道排氣恢復時間，I、II兩組無顯著性差異（P>0.05）。

3討論

口腔科全麻手術由于全麻藥物、氣管插管和手術操作對口腔粘膜及腺體的刺激使口腔分泌物顯著增加，同時口內傷口的滲血、口咽粘膜、會厭的腫脹，張口的受限等，都增加了口腔科手術患者撥管時氣道梗阻及誤吸的風險。抗膽堿藥物作為術前用藥其主要目的之一是減少口咽及氣道分泌物，保持氣道的相對干燥，有利于術中及術后的氣道管理。阿托品作為術前用藥，肌注維持時效2～3h，在較長時間的手術中要達到有效的抑制腺體分泌作用通常需要術中定時追加[5]。長托寧即鹽酸戊乙奎醚消除半衰期為10.34h，是阿托品的2.5倍，作用時效明顯長于阿托品。另外長托寧分子結構空間位阻小，具有與M受體親和力大的特點。動物實驗表明，肌注長托寧于小鼠其外周抗流涎作用的ED50±L95為（0.09±0.05）mg/kg，阿托品為（0.24±0.01）mg/kg，在小鼠各組織藥物濃度中以頜下腺含量最高，藥物作用較集中于口腔腺體組織[6]。因此長托寧具有較強效和長時間的抑制腺體分泌作用。本研究也表明，相對于阿托品，長托寧能明顯減少術后撥管時的口腔分泌物量。

阿托品對內臟平滑肌的M受體有阻滯作用，能松弛內臟平滑肌，從而導致了尿豬留和腸蠕動減慢等不良反應發生。長托寧的M受體亞型親和力研究表明，長托寧選擇性作用于M1、M3受體，對M2受體無明顯作用[7]，乙酰膽堿仍可以通過作用于M2受體發揮平滑肌收縮作用，同時M2受體又為膽堿能神經元突觸前膜受體，能負反饋調節乙酰膽堿的釋放，在保持突觸正常生理功能中起重要作用。故一般認為長托寧不易產生胃腸蠕動減慢和尿潴留等不良反應。本研究表明，作為術前用藥兩者在手術后平滑肌功能恢復的時間上并無顯著性差異。原因是由于全麻藥物的綜合作用，術后排尿、排氣時間一般在3～4h及16h之后，距術前用藥時間已超過5～6h，此時阿托品的作用已基本消退，長托寧的作用也已降低到較低水平，故兩者在術后平滑肌功能恢復的影響上無統計學差異，但觀測數據表明長托寧仍在平滑肌功能恢復上具有時間縮短的趨勢。

本研究還發現，相對于阿托品，長托寧明顯降低術后6h內惡心、嘔吐的發生率，對6h后惡心、嘔吐的發生則無明顯影響。由于全麻中芬太尼等藥物的應用，導致了術后惡心、嘔吐的發生，同時口腔手術患者術后傷口滲血、較多的口咽分泌物對會厭部的刺激和會厭的充血腫脹，惡心、嘔吐發生率較一般全麻患者要高。膽堿能M受體阻滯劑也具有平滑肌解痙的作用，能降低平滑肌的張力，減少胃腸痙攣性反射的發生[8]。長托寧的半衰期可達10h以上，其長效胃腸解痙作用再加上能有效減少口咽分泌物，可減少術后6h內惡心、嘔吐的發生，其對于術后拔管及拔管后的平穩恢復也是有利的。隨著藥物作用的減退，術畢6h后兩組胃腸反應的發生率則無顯著差異。

總之，口腔科全麻手術尤其是磨下頜角手術患者術前肌注長托寧0.5mg，具有明顯減少口咽分泌物量，降低術后惡心、嘔吐的發生率等優點，對于麻醉后復蘇及術后恢復是安全的。

[參考文獻]

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[收稿日期]2007-08-10[修回日期]2007-09-27

編輯/何志斌