高血壓病人的麻醉選擇

部位麻醉

部位麻醉主要有局部麻醉、神經阻滯和椎管內麻醉。部位麻醉可以抑制傷害感受器受刺激引起的高血壓反應。氣管插管前用1％利多卡因咽喉部表面麻醉后，可減少氣管插管引起的心血管反應。顱腦手術血壓突然升高可能使顱內壓升高和增加動脈瘤破裂的危險性，全麻誘導后用0．25％布比卡因進行顱骨封閉可以消除頭部針刺感引發的血壓和心率反應，而且無需增加全麻用或血管擴張劑。

高血壓病人選擇神經阻滯需謹慎，首先阻滯須完全，并配以適當的鎮靜，避免岡情緒緊張或鎮痛不完善而血壓急劇升高。尤其是甲狀腺手術選擇頸叢阻滯時，更易引發高血壓，因此，重度高血壓病人不宜選擇頸叢阻滯。輕、中度高血壓病人選擇頸叢阻滯時，可同時用咪達唑侖加芬太尼合劑靜脈輔助麻醉。咪達唑侖用量宜控制在每小時0．025～0．05mg/kg之間，同時密切觀察呼吸，以免發生呼吸抑制。

椎管內麻醉較全麻易引起血壓波動，尤以蛛網膜下腔阻滯更為明顯。下肢、會陰部短小手術采用蛛網膜下腔阻滯時，要注意容量補充，避免血壓過度下降。硬膜外阻滯必須控制好麻醉平面，廣平面阻滯也可引起血壓嚴重下降。同時加強容量監測，合理補充液體和合理使用血管活性。

全身麻醉

除短小手術外，大多數高血壓病人手術，以選擇全身麻醉較為安全。目前全麻人多采用靜吸復合全麻。吸入麻醉藥常用于控制術中高血壓，尤其是異氟醚對心臟的抑制作用較輕，主要通過降低外周血管阻力，使動脈壓下降，因此較適合在高血壓病人中使用。然而，吸入麻醉藥也能產生不同程度的心肌抑制作用，伴有冠狀動脈竊血現象的冠狀動脈擴張、心肌細胞乳酸的增加和部分室壁運動異常而誘發心肌缺血。低濃度吸入麻醉藥復合靜脈麻醉方法對病人更為安全。靜脈麻醉藥中異丙酚對心血管有一定抑制，依托咪酯對心血管的影響更小，作用呈現劑量依賴性血壓下降和心排血量減少。咪達唑侖會產生輕度全身血管擴張和心排血量下降。異丙酚和咪達唑侖對心率影響均不明顯。小劑量依托咪酯和咪達唑侖用于高血壓病人麻醉對控制血壓有一定益處。依托咪酯單次注射不大于0.5mg／kg。咪達唑侖單次注射0．1mg／kg，也可能會引起血壓明顯下降，應予以避免。芬太尼對心肌收縮力和血壓無明顯影響，但使心率減慢。肌松藥中除潘庫溴銨會引起心率增快外，阿屈庫銨、維庫溴銨對心血管系統均無明顯影響。因此，高血壓病人麻醉以咪達唑侖、依托咪酯、芬太尼和肌松約復合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適應。誘導用量，咪唑安定0．025～0．05mg／kg，異丙酚1～2mg／kg，或依托咪酯0．5mg／kg，芬太尼4～6μg／kg，維庫溴銨0．8mg／kg。維持用異丙酚或依托咪酯。吸入麻醉0．5～lMAC，芬太尼與肌松約間斷注射。對血壓偏高者還可單次加用氟哌利多2．5～5mg，但要避免使用氯胺酮。氯胺酮可使血壓升高，心率增快，從而增加心肌耗氧量，故高血壓病人一般不宜使用氯胺酮。高血壓病人施行全身麻醉時，應掌握好麻醉深度，麻醉過深，可引起低血壓。麻醉過淺或鎮痛不全，在手術刺激強烈時，可引起機體強烈的應急反應，血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度顯著升高，一般為誘導期2倍，易引起血壓升高，心率增快。

聯合麻醉

全身麻醉：復合硬膜外阻滯適用于胸、腹及下肢手術。此法既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒適，可滿足相應手術要求的優點：又有硬膜外阻滯的應激反應小，顯著減少全身麻醉用量，減少拔氣管導管時血壓的反跳，便于術后鎮痛等長處。

硬膜外穿刺點的選擇與單純硬膜外阻滯相同。局麻醉種類和濃度的選擇可根據手術部位、病人情況、手術對麻醉的要求以及硬膜外阻滯在整個麻醉維持中所起作用而有不同。在胸部手術，如肺葉切除、食道手術、縱隔手術等，硬膜外阻滯居次要位置，主要利用硬膜外阻滯阻斷手術的傷害性刺激，因此可選擇肌松作用較差而維持時間長的局麻藥如布比卡因，用較低濃度(0．25%～0．375%)單獨或與低濃度利多卡因混合使用。在中上腹部手術，如胃、脾、腫、膽、胰等手術，硬膜外阻滯可處主導位置，利用其阻斷手術的傷害性刺激，維持肌肉松弛，可按單純硬膜外阻滯一樣選用局麻藥種類及濃度。根據病情及手術對麻醉的要求，如病人體質衰弱、循環功能不穩定等，硬膜外也可處次要位置，用長效、低濃度、小劑量局麻醉藥，使阻滯平面達到手術操作范圍，阻斷手術引起的傷害性刺激，既可減少全麻藥用量，減少應激反應，義可避免或減少對循環功能的擾亂。

實施方法：①患者入手術室后先行ECG、BP、SpO 2 監測 。②建立靜脈通路。③選擇能滿足手術要求的硬膜外穿刺點。④平臥位，注如1.6%利多卡因+0.16%地卡因+1∶[KG-*2]40 萬U腎上腺素混合局麻藥4～5ml。觀察10～20分鐘，以確定麻醉效果和麻醉平面。⑤全麻誘導、氣管插管：全麻誘導基本與單純全身麻醉相同，必要時根據血壓作適當的調整。⑥全身麻醉后根據病人的血壓和硬膜外試驗量所產生的麻醉平面，以及手術范圍來決定第2次硬膜外給的量。 ⑦全麻醉維持可采用異丙酚每小時l～2mg／kg。吸入麻醉藥0．5MAC，定期注射肌松藥，全身麻醉維持于淺麻醉狀態即可。⑧術畢前30～60分鐘停全身麻醉藥，以便患者早清醒和早拔管。⑨整個手術過程中密切監測血壓、心率、并根據血壓、心率的變化，適當調整局麻與全麻用量。

注意事項：①全麻醉誘導和硬膜外阻滯誘導應避免兩者的峰效應重疊，以減輕對循環功能的抑制，但在某些特殊情況也可利用兩者峰效應的重疊減輕氣管插管時的心血管反應。②硬膜外和靜脈及吸入麻醉避免同時追加用藥以減少麻醉的波動，使其更平衡。③充分了解藥物間的相互作用，硬膜外阻滯和全麻用藥均需相應減少。④在整個手術過程中，硬膜外阻滯和全身麻醉誰占主導地位，不是一成不變的，根據病情、手術需要等變化可作相應調整。⑤麻醉誘導和維持的用藥種類和方法不應千篇一律，需根據病人病理生理特點、手術需要及其變化等，進行合理的聯合。