高血壓——肥厚性心肌病綜合征３５例分析

筆者收集2002~2006年住院的高血壓伴左室肥厚254例，其中具備肥厚性心肌病的超聲心動圖標準，即高血壓——肥厚性心肌病“綜合征35例”，現報告如下。

資料與方法

診斷標準：①5年以上高血壓病史，無肥厚性心肌病家族史；②室間隔增厚≥16mm，伴回聲增強；③室間隔呈向心性肥厚，或不對稱性增厚，與后壁厚度比值≥1.3;④心電圖右室肥大伴勞損；⑤右心徑<45mm;⑥左室流出通<20mm其中1-2條為必備件，加上3~6條中任何1條即可診斷“高血壓-肥厚性心肌病”綜合病。

一般資料：35例，女20例，男15例。年齡48~81歲，高血壓年限5~30年，重度高血壓29例，輕-中度高血壓6例。

癥狀與體征：勞力性呼吸困難32例，；心悸34例，心絞痛6例，胸骨左緣收縮期雜音19例，心間區收縮期雜音6例，心臟擴大11例，肺底啰音16例。

心電圖表觀：左室肥大35例，左房肥大33例，竇緩Ⅱ°竇房阻滯12例，Ⅱ°~Ⅲ°AVB3例，竇性心肌失常（房早、室上速AT/AF）31例，室性心律失常5例。

超聲心動圖表觀：左房擴大≥35mm34例，室間隔16~20mm28例，室間隔≥21mm12例，向心性間隔肥厚21例，左室內徑≤46mm30例。

討 論

長期嚴重高血壓者可引起續發性肥厚性心肌病，即高血壓-肥厚性心肌綜合征。本病在臨床中較多見，易誤認為肥厚性心肌病，但其臨床征象、心電圖、心動超聲圖特點與原發性肥性心肌病具有不同的特點顯示，根據本組臨床分析，以下幾點有別本病診斷：

①年齡>50歲長期重度高血壓史，本組除4例為輕-中度高血壓病史，31例為重度高血壓，入院時舒張壓>115mmHg。②臨床上突出表現慢性心功能不全，本組心功能不全31例，占88.5%，均為左心功能不全，優勢型，入院時心功能Ⅲ~Ⅴ級，其中30例經超聲心電圖檢查表明左心室內徑正常，左房內徑不同，程度增大28例，二尖瓣開放波幅降低，A峰≥E峰。治療方面，除9例因并快速心室率心房纖顫應用洋地黃有效，余24例對洋地黃耐受性差，改用硫氮卓酮或硫甲基丙脯酸，加利尿劑而獲效，表明本病心衰機制以左室舒張功能有不全為主，由于左室嚴重肥厚，左心腔幾何圖型改變，收縮，舒張不同左心腔僵硬度增加，其順應性下降，致左室充盈障礙，即原發性心功能不全所致充血性心力衰竭。本組4例非典型心絞痛，無1例表現胸痛，昏厥等體征，僅少數病例（3例）心尖區聞及輕度收縮期雜音，以上癥狀與體征均有別于原發性肥厚性心肌病的臨床特點。③超聲心動圖是診斷本病的主要依據，本組室向隔厚度均≥16mm，其中12例呈重度室間隔肥厚（>21mm），以向心性為主（60%），與本文獻報告相符。此外，超聲心電圖突出表現左房擴大，正常左房內徑與二尖瓣開放受限，無1例表現二尖瓣E峰與室間隔碰撞，無1例CD段“SAM”征。④本組心電圖均有明顯異常，100%表現左室肥大勞損，但無1例有異常Q波，32例（87%）表現為室上性心律失常（包括AF/Af房速），文獻報告肥厚性心肌病以室性早搏最多見，占51.7%。是猝死的可能先兆，但本組室性心律僅5例（14.2%），無1例并發猝死。

本組中有18例AF/Af同時存在室內傳導阻滯，并交替出現顯著竇緩，Ⅱ°竇房阻滯和竇性靜止，呈典型慢快綜合征，提示本病征由于長期左房負荷過重，引起左房肥大，纖維樣改變壞死，導致心房電生理亂和竇房結功能障礙。這在原發性肥厚性心肌病是不少見的。