肺葉支氣管袖狀切除術(shù)在中心型肺癌治療中的應(yīng)用與探討

關(guān)鍵詞 支氣管袖狀切除 中心型肺癌 全肺切除 

中心型肺癌大多侵犯段以上支氣管，肺門(mén)等，局限性中心型非小細(xì)胞肺癌，其手術(shù)方式也是不同的，總原則是最大限度切除腫瘤，最大限度保留肺組織及保護(hù)肺功能，提高生活質(zhì)量。下面總結(jié)我院2000年2月~2004年2月對(duì)17例T2~T3期中心型肺癌行肺葉支氣管袖狀切除術(shù)，收到很好效果，并與隨機(jī)抽取同期中心型肺癌全肺切除18例對(duì)比分析。

資料與方法

一般資料：袖切組17例病例均為中心型非小細(xì)胞肺癌，鱗癌12例，腺癌5例；男14例，女3例，年齡41~65歲，平均53歲。右上肺癌9例，左上肺癌8例。

隨機(jī)抽取同期全肺切組18例均為中心型肺癌，鱗癌11例，腺癌7例；男15例，女3例，年齡43-62歲，平均48歲，均行全肺切除。

術(shù)前TNM分期：按照UICC1997年分期標(biāo)準(zhǔn)：以T2~T3期中心型非小細(xì)胞肺癌為研究對(duì)象，T2N0-2 19例，T3N0-2 16例，M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不列入本組，全組病例均經(jīng)X線胸片、胸部CT檢查和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢、支氣管鏡活檢或者痰細(xì)胞學(xué)確診。

手術(shù)方式：本組17例肺葉支氣管袖狀切除的均采用雙腔氣管插管，術(shù)中切斷支氣管后行支氣管吻合時(shí)，改雙側(cè)肺通氣為單側(cè)健肺通氣，這樣可以從容地進(jìn)行支氣管斷端吻合，省時(shí)方便，安全可靠。采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，探查確定能切除后，先處理要切除肺葉的肺血管或者經(jīng)心包內(nèi)處理，游離主支氣管、上葉及下葉支氣管或者中間段，根據(jù)術(shù)前胸部CT檢查，病變累及單肺葉、支氣管鏡檢查支氣管開(kāi)口受侵情況及術(shù)中所見(jiàn)外侵情況，在保證支氣管切緣無(wú)癌殘留的情況下，選擇性袖狀切除或楔形切除上葉或者下葉支氣管開(kāi)口附近主支氣管及中間段支氣管，采用3-0可吸收薇喬線支氣管對(duì)端全層連續(xù)縫合，術(shù)后檢查有無(wú)漏氣，袖切組右上葉袖切9例，左上葉袖切8例。全肺切除的采用單腔或者雙腔氣管插管全麻，根據(jù)術(shù)前胸部CT檢查，病變累及多個(gè)肺葉、支氣管鏡檢查主支氣管受侵情況及術(shù)中所見(jiàn)外侵情況，在保證支氣管切緣無(wú)癌殘留的情況下，切除一側(cè)全肺，全肺切組右全肺切除9例，左全肺切除9例。全組病例支氣管切緣均無(wú)癌殘留，術(shù)后均經(jīng)化療和放療等綜合治療。

術(shù)后病理：鱗癌24例，其中高分化6例，中分化11例，低分化7例；腺癌11例；術(shù)后病理分期，按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)1997年分類：IB期T2N0M04例；IIB期T2N1M09例，T3N0M011例；IIIA期T2N2M05例，T3N1M04例，T3N2M02例。

結(jié) 果

術(shù)后并發(fā)癥: 袖切組，術(shù)后吻合口肉芽腫1例，肺不張1例；全肺切除組，術(shù)后肺內(nèi)感染2例；兩組病例均痊愈出院。

隨訪：采用門(mén)診復(fù)查方式，最后1次復(fù)查時(shí)間為失訪時(shí)間，按死亡對(duì)待，本組所有病例均隨訪3年以上，1、2、3年生存率見(jiàn)表1。

討 論

肺葉支氣管袖狀切除術(shù)是近年來(lái)治療局限性中心型非小細(xì)胞肺癌一種手術(shù)方式，1952年Allison第一次將肺葉支氣管袖狀切除術(shù)應(yīng)用于肺癌患者［１］，早期人們認(rèn)為雖然肺葉支氣管袖狀切除術(shù)能最大限度地保留正常肺組織，改善術(shù)后肺功能，但較高的術(shù)后并發(fā)癥率和不確定的遠(yuǎn)期療效限制了它在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用。近年來(lái)，隨著外科手術(shù)改進(jìn)和提高，以及遠(yuǎn)期療效的研究，使得肺葉支氣管袖狀切除術(shù)達(dá)到常規(guī)手術(shù)同樣的安全性和根治效果［2］。與全肺切除術(shù)比較，兩種術(shù)式雖然在根治程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、切緣陽(yáng)性率、生存率等方面無(wú)明顯差別，但在生活質(zhì)量及肺功能改善上差別明顯。肺葉支氣管袖狀切除術(shù)能最大限度的保護(hù)肺功能，保留肺組織，術(shù)后恢復(fù)快。尤其是對(duì)于高齡、肺功能差而無(wú)法耐受全肺切除手術(shù)的中心型非小細(xì)胞肺癌患者，效果非常良好，其臨床價(jià)值日益受到重視［3］。雖然兩者對(duì)肺癌的遠(yuǎn)期治療效果、術(shù)后并發(fā)癥等無(wú)明顯差別，但前者對(duì)患者肺組織及肺功能損傷小，手術(shù)適應(yīng)證寬等優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的。

不論上葉腫瘤、下葉腫瘤，當(dāng)癌腫侵及葉支氣管開(kāi)口處，不能單純行病變肺葉切除時(shí)，為保證支氣管切緣無(wú)癌殘留，許氏等認(rèn)為支氣管切緣距瘤緣的安全界限>1.5cm，而本組病人我們術(shù)中冰凍均證實(shí)切緣在1.3cm以上比較安全，如果除病變肺葉外，其余肺葉、支氣管無(wú)腫瘤跨葉、侵犯、轉(zhuǎn)移或者微小轉(zhuǎn)移灶，可以保留正常肺葉的，或者心肺功能差但能耐受肺葉切除的，為了達(dá)到徹底切除癌腫的目的，行肺葉支氣管袖狀切除術(shù)，術(shù)前需充分的評(píng)估和術(shù)中妥善處理吻合口，袖狀切除術(shù)與傳統(tǒng)的肺葉切除術(shù)比較并不增加并發(fā)癥率。術(shù)中操作要點(diǎn)：①支氣管處理：既要保證腫瘤切除干凈，切緣安全界限，又不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)4.0cm，否則吻合口張力過(guò)大影響愈合，兩切緣盡量對(duì)合整齊，兩斷端的有利長(zhǎng)度保持1.0cm左右，以免支氣管過(guò)裸導(dǎo)致血供不佳，切緣壞死。 ②行支氣管吻合時(shí)，我們采用3-0可吸收薇喬線支氣管對(duì)端全層連續(xù)縫合，張力分布均勻，對(duì)氣管、支氣管吻合起到“止氣”效果，優(yōu)點(diǎn)是不遺留異物，避免日后吻合口內(nèi)線頭裸露導(dǎo)致咳嗽等癥狀，而且組織反應(yīng)輕 ，上葉支氣管袖切的游離下肺韌帶，減少吻合口張力，這樣的縫線有利于吻合口愈合，減少針孔漏氣和吻合口異物反應(yīng)性增生，減少術(shù)后并發(fā)癥。且術(shù)后因吻合口縫線而引起的刺激性干咳明顯減輕。③袖切術(shù)后最常見(jiàn)的問(wèn)題是排痰困難，因此除了抗炎、霧化吸入、祛痰治療外，術(shù)中、術(shù)后一定要保持呼吸道通暢，術(shù)后鼓勵(lì)咳嗽、排痰，必要時(shí)氣管鏡吸痰應(yīng)作為術(shù)后常規(guī)治療。

參考文獻(xiàn)

1 黃邵洪，谷力加，翁毅敏等.肺癌袖狀切除術(shù)的安全性和有效性.中國(guó)腫瘤臨床，2005，32（5）：278～281

2 于長(zhǎng)海，王云喜，初向陽(yáng)，等.支氣管成形術(shù)治療肺癌的緣起臨床觀察.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（19）：1668~1670

3 陳曉峰，高文，丁嘉安等.支氣管肺動(dòng)脈成形重建術(shù)治療中央性肺癌. 中國(guó)肺癌雜志，2002，5（6）：411