心臟起搏技術臨床應用及體會

資料與方法

一般資料：本組42例，其中男24例，女16例。發病年齡：30~40歲2例；50~60歲16例；70~80歲17例；大于80歲5例；大于90歲2例。原發病：急性冠脈綜合征合并心臟驟停5例；竇性停搏2例；急性心肌梗死合并Ⅱ°~Ⅲ°房室傳導阻滯12例；病竇綜合征8例；室性逸搏心律并阿斯綜合征、心源性休克7例。器質性心質性心臟病并緩慢性心律失常，心功能不全外科疾病手術保護性起搏8例。

安裝方式：非X線透視下緊急床旁臨時起搏15例；X線透視引導下臨時起搏27例。使用球囊電極7例；無球囊普通35例。

操作方法：經右側鎖骨下靜脈穿刺13例；右側股靜脈穿刺29例。42例均在心電監護下采用seldiqlv穿刺法。非透視下床旁緊急臨時心臟起搏時，因鎖骨下靜脈較股靜脈達右心室的徑路短，沿途血管分支較少，大部分選擇右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺成功后，置6F動脈鞘管，其側管注入肝素生理鹽水5ml后，沿鞘管送入心內膜臨時電極，7例使用球囊漂浮導管電極，電極在操作過程中，隨血流容易進入右心室。10例在非透視下，經股靜脈使用無球囊普通電極床旁緊急臨時起搏時，臨時電極經導管進入約25cm處時，估計達三尖瓣處，順時針旋轉電極，繼續前送達30~35cm，電極尾端連接起搏器。觀察心電監護心電圖形改變。當導管到達右室上部，P波倒置振幅增大，QRS波群呈 QR型，T波倒置；導管到右房中部，P波雙向，QRS波群呈QR型，T波倒置；導管通過三尖瓣，P波直立，QRS波群呈rR型，導管緊貼右室內膜時，出現S-T抬高。在X線透視引導下經股靜脈穿刺27例，使用普通無球囊心內膜起搏電極經股靜脈，髂內靜脈，下腔靜脈，右心房至右心室心尖部，電極尾部連接起搏器。經鎖骨下靜脈或股靜脈臨時心臟起搏均采用VVI模式，頻率高于自身基礎心率10~20次/分鐘。心率極慢或心臟停搏時，頻率設定60次/分鐘的固定頻率進行起搏。觀察心電監護圖形為連續右室起搏心電圖時，測定起搏國值，通過送退電極，反復測定，設置起搏閾值1.5~2.0V，高出閾值1~2V的電壓進行起搏，然后將電極導管及導管鞘在電極導管的靜脈入口處需以縫線固定，并覆蓋消毒紗布，小沙袋局部壓迫止血6小時。術后給予使用抗生素預防感染，定時換藥。根據病情選擇停止臨時心臟起搏或改換永久性心臟起搏器。

討 論

①嚴重緩慢性心律失常是發生心臟事件的重要原因之一，隨時有可能使患者失去生命，在提高心率藥物治療效果差，或患者對藥物有禁忌證的情況下，一旦病情出現心臟起搏適應證時，應爭分奪秒及早進行臨時心臟起搏術。不要單純依靠藥物治療，有時會因此貽誤病情，失去最佳搶救時機。②在患者病情允許的情況下，盡量在X線透視引導下進行臨時心臟起搏術，能在短時間內快速準確起搏成功。若病情危重不宜搬動的情況下，應立即行床旁緊急起搏。③臨時起搏操作過程中，注意電極導管推送時的方向及深度，避免電極進入頸內靜脈或肝靜脈，右室流出道，腎靜脈等。④臨時心臟起搏電極易脫位，行起搏術后必須常規胸前導聯連接心電監護，防止因起搏電極脫位造成患者生命危險或猝死，甚至發生醫療糾紛。⑤臨時起搏術后，經積極治療原發病，緩慢性心律失常不能恢復者，動員病人及時更換永久性心臟起搏器。⑥平時應由專人作好臨時心臟起搏所需的各種器械的準備消毒工作，以滿足緊急起搏時的需要。

參考文獻

1 沈衛峰，主編.實用臨床心血管疾病介入治療學.上海科學技術出版社

2 楊鼎頣，崔長蹤，主編.實用心導管診療學.西北大學出版社