探討痰濕與閉經

摘 要 從痰濕閉經的形成、發展及變化的病理特點，將分為腎陽偏虛的痰濕閉經，給予補腎陽與化痰燥（利）濕合用或分別運用；肝郁的痰濕閉經，給予理氣解郁，化痰燥濕；血瘀的痰濕閉經給予化瘀消癥，燥濕化痰治療以及從陰陽消長、轉化規律進行調經與調周收到較好的療效。

關鍵詞 痰濕閉經 腎虛 肝郁 血瘀 治療

臨床證候的病原分類

痰濕閉經，就其特定的肥胖主癥而言，我們認為還有陽肥、陰肥的區別。陽肥者，頭面四肢肥胖明顯，陰肥者，頭面四肢肥胖較輕，腹部膨大明顯，臨床易于忽視，此外，還因肥胖的程度，原因有所不同，故仍有證候分類的必要。①腎陽偏虛的痰濕閉經：形體肥胖，或有浮腫，青春期及高齡婦女較為多見，常由月經稀發，漸致閉經，甚則閉經數年，腰膝酸軟，小腹有冷感，胸悶口膩多痰，性欲缺乏，脈細滑或細濡，舌苔白膩質淡紅，婦科檢查“子宮萎縮或子宮小”，測量基礎體溫單相，大都偏低，不足36.5℃。兼肝郁者伴有煩躁易怒，腹脹便艱。兼脾虛者多以浮腫為主，胸悶口膩多痰，納欠，大便易溏，四肢疲乏無力。脾腎陽虛重者，還有腹脹便溏，形寒肢冷，乳房萎縮，陰毛脫落等。② 肝郁的痰濕閉經：形體肥胖，越來越胖，月經量少漸致閉經，胸悶煩躁，口干口苦，脘腹作脹，時有心嘈，面部多脂，四肢口唇多毛，小便較少，脈細弦，苔黃或白膩，基礎體溫單相偏高。偏于肝經濕熱者，證見胸悶煩躁，內熱口苦，時或升火，納欠神疲，腹脹，脈弦細數，舌苔黃膩等。③血瘀的痰濕閉經：大都閉經后肥胖且進行性加重，有的肢端肥大，胸悶煩躁，口膩痰多，舌質紫黯或有紫點，脈細弦或細澀。

治療要法及具體方藥運用

①腎陽偏虛的痰濕閉經：由于本證候是本虛標實，處理上有兩種方法：一是標本同治，即補腎陽與化痰燥（利）濕合用，如前人所制定的金匱腎氣丸，或真武湯類方劑，有溫陽利水作用，屬于本法。但附桂偏溫，溫陽祛寒有余，而補陽稍遜，地黃、萸肉又嫌滋膩，非痰濕證所宜，因而我們常以二仙湯、人參鹿茸丸加入蒼樸二陳湯合用之。藥如仙靈脾、仙茅、巴戟天、鹿角片（霜）、川斷、菟絲子、制蒼術、川樸、陳皮、茯苓、制半夏、丹參等藥。二是標本異治，即把補腎助陽與化痰燥（利）濕分開論治，急則治標，必須加強化痰燥濕的力量。蒼樸二陳湯、芎歸平胃丸加減，服用半月左右后，再以補腎助陽的參茸丸，二仙湯類方藥，或者輪流交替服用，或者補腎助陽予以湯劑，而化痰燥濕予以丸劑，緩緩圖治。但是，必須注意補腎助陽的后期，伍以滋陰養血，將更有利于腎陽的恢復。如陰血虛少漸及陽虛為主的，必須把滋陰養血放到首位，二至合六味地黃丸加川斷、菟絲子之類治之，務求陰精充實，奠定物質基礎，不必顧慮滋膩生痰，服后確有痰濕增加者，適當加入越鞠二陳丸或六君丸佐之，然后再以補陽為主，恢復腎陽，以杜絕痰濕產生之源。兼肝郁的，在治療上需溫疏或溫清并用，如右歸丸合蒼附導痰湯，或合越鞠丸等治之。盡管補養與清化，溫與清存在矛盾，但是注意到脾胃，選擇相互影響較小的藥物，是可以避免沖突和提高療效的。我們認為化痰濕、調月經，只能治標，陰中求陽才是治本的方法。兼脾虛的，在治療上以溫腎健脾利水為要法，應仿人參鹿茸丸，健固湯，加入防已黃芪湯或五皮飲一類方藥治之，如脾腎陽虛嚴重者，應從真武湯、人參鹿茸湯等大劑溫補入手，但需注意陰血不足的一面，在脾胃好轉的情況下兼顧之，免致陽藥剛烈，耗傷陰份。②肝郁的痰濕閉經：當以理氣解郁，化痰燥濕法，方取蒼附導痰湯或越鞠二陳湯，一般常用藥如：制蒼術、制香附、制南星、陳皮、制半夏、茯苓、廣郁金、炒熾殼、丹參、全瓜蔞、澤瀉等品。如痰濁脂肪壅塞頗甚，大便秘結者，宜表里雙解，通泄為主，用防風通圣丸（片）治之。如肝經濕熱壅阻明顯者，予以龍膽瀉肝丸（湯）加減治之。一般肝郁均有情懷不暢的原因，除了針對證候進行恰當的治療外必須祛除患者的煩惱焦慮，樹立愉快樂觀的心情，以醫藥力之不足。③血瘀的痰濕閉經：治療當以化瘀消癥燥濕化痰，臨床一般常用血府逐瘀湯合蒼附導痰湯。藥如：蒼術、香附、茯苓、全瓜蔞、海藻、炮山甲、莪術、生山楂、桃仁、紅花、枳殼、劉寄奴等。亦可以防風通圣丸交替使用。如腫瘤性病癥，有待今后繼續研究。④調經與調周問題：痰濕閉經的治療目的除控肥外，在于月經能否來潮，即是運用通經的方法，通經將是控肥的更好方法，通經并不在于攻逐瘀血，而在于調血，在于引血下行，筆者認為胞脈屬心而絡于胞中，心主血脈，引血下行，需結合寧心降氣，《校注婦人良方》所制的柏子仁丸合澤蘭湯，藥如柏子仁、卷柏、牛膝、澤蘭、當歸、赤芍、茺蔚子、丹參等是臨床較為常用引血下行方藥。確有一定療效。但如大便溏者，當去潤腸滑下之品，當然有相當一部分痰濕閉經，特別是席漢氏征屬此證候，應用這類調經藥，未必能取得效果。但是在有補腎調肝化痰燥濕的長期治療過程中適當運用此法，對疏通血脈流通氣血，鎮定和舒發心神血氣，還是有一定好處的，如因閉經太久，通經無益，可暫時應用黃體酮等周期治療。讓月經來潮2~3個月后，再予原法調治，但如有血瘀者，不宜用黃體酮周期治療。因此，調周是治療痰濕閉經的根本方法，也是杜絕談濕包括脂肪產生之源的本質治療，而且必須按陰陽消長轉化的規律制定 ，才能收到更好的療效。