３４例老年人慢性硬膜下血腫手術治療體會

摘 要 慢性硬膜下血腫是老年人顱腦損傷中易出現的顱內疾病，需經手術治療。本文總結手術治療34例臨床經驗，分析易出現的并發癥，說明手術操作應注重的七大技巧是防治并發癥的關鍵。

關鍵詞 慢性硬膜下血腫 手術治療 手術技巧

慢性硬膜下血腫是指發生于硬腦膜與蛛網膜之間的血腫，多于傷后3周后出現臨床癥狀，多見于老年人。近幾年隨著人口的老齡化、CT診斷技術的普及，其診斷率明顯提高。正確手術治療是提高治愈率的關鍵。本人總結臨床病例34例，歸納其治療方法，吸取其治療過程中的不足之處，有以下經驗及教訓。

資料與方法

一般資料：本組34例中，男27例，女7例。年齡60~82歲，平均68.5歲。頭痛伴嘔吐18例，眼底視乳頭水腫16例，偏癱24例，早期腦疝3例。本組均經CT檢查確診，血腫位于額頂部8例，額顳頂部21例，雙側額頂部5例。血腫量為40~140ml，平均84ml。血腫呈低密度24例，等密度8例，高密度2例。

治療方法：全組病人均行手術治療，其中顱骨鉆孔沖洗引流術29例，骨瓣開顱血腫清除術5例。對于血腫量大、范圍大、占3個腦葉以上，血腫呈混雜密度，行對口沖洗引流術。對血腫量少呈均勻的密度行單孔引流術。對于估計包膜較肥厚或有房隔，或已出現鈣化者，以及對鉆孔引流挫敗者，行骨瓣開顱血腫清除引流術。術后均予等滲液。3天左右拔管。

結 果

本組病例行手術治療后，臨床癥狀消失，無并發癥出現，1個月后復查CT，血腫腔消失，無1例復發。

討 論

本組病例均治愈，無并發癥發生。但結合其他臨床資料，手術治療慢性硬膜下血腫的并發癥較多［１］，有血腫復發或出現硬膜下積液，顱內出血，顱內積氣，腦脊液漏，引流管不暢等并發癥，結合病例及有關文獻資料，總結有以下手術技巧及注意點。

①嚴格選擇手術方法：根據頭部受傷時間的長短，血腫量的大小，血腫密度的高低來估計血腫液化的程度來確定采用骨瓣開顱術還是鉆孔引流術。對于包膜較厚或有房隔，或已出現有鈣化者采用骨瓣開顱清除引流術；而對于血腫量大于80ml，混合密度者行對口沖洗引流術；對于血腫量少于80ml行單孔引流術。曾有1例鉆孔引流術失敗后又改行骨瓣開顱清除術的病例，雖說最終治愈，但患者有承受二次手術的痛苦，說明選擇術式的重要性。②切口選擇：一般認為若采用單孔引流術，則選擇于血腫較低位切皮鉆孔；若采用雙孔引流術，前、后切口選擇在血腫腔內前后緣3cm處；若采用骨瓣開顱引流術，根據血腫的具體部位選擇馬蹄形切口。切口選擇應避開重要血管及重要功能區，雙孔引流術的切口方向最好也選擇在假想的馬蹄形切口上，以防引流術失敗后改用骨瓣開顱術時切口無法確定的被動。③徹底止血、規范操作，防止新的血腫形成。鉆孔沖洗引流術往往被人認為是神經外科小手術，不引起重視，造成新的血腫形成。防止出血應做到以下幾點：①顱骨出血用骨蠟止血要緊密嚴實。②硬腦膜應燒灼后“十”字切開，操作中使硬腦膜不受壓。③切開硬腦膜時血腫液噴出時應用手指按住骨孔，以減慢排液速度，防止顱內壓力的驟降引起對側血腫形成。④沖洗管深度不超過血腫范圍，沖洗時用力不可過猛。⑤引流管應用8號硅塑導尿管，尖端達到血腫腔中心部即可，不可指向腦組織。④顱內積氣的預防：顱內積氣多發生于雙孔引流術中，應做到先縫合位置較低的孔，再注滿生理鹽水后，縫合固定位置較高的孔。縫合頭皮后，再開放引流管，只要積氣對大腦不產生占位效應，氣體多在2~3周內自行吸收，不會形成張力性氣顱。⑤引流不暢：引流管不暢的原因可能有：引流管太軟，側孔過少，引流管出顱骨處受壓成角。因此要選擇圓頭，剪2~3個側孔的硅塑導尿管，顱骨鉆孔處取好咬成斜面，以防引流管受壓。⑥硬膜下積液的預防，除以上所討論鉆孔位置應利于引流，引流管通暢外，還需要注意下幾點：①手術沖洗要徹底，減少血腫腔內高滲液。②術后采取頭低15°~30° 體位。③術后不應用脫水治療，應適當補充等滲液體，促使受壓塌陷的腦組織膨起，亦可從腰椎穿刺注入生理鹽水［2］，這樣才能有效的防止硬膜下積液的發生。⑦腦脊液漏，此并發癥很少出現，我們認為術中應嚴密，全層縫合。盡早拔除引流管。拔管指征有：頭痛嘔吐等顱內壓增高癥狀消失、偏癱恢復、眼底視乳頭水腫消退、CT復查血腫腔少量積氣或積液，中線結構復位。

參考文獻

1 陳少軍，梁玉敏，張光霽.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發癥的診治.中國神經疾病雜志，1996，22：100

2 劉明鐸，王偉民，主編.實用顱腦損傷學.北京:人民衛生出版社，2003，286