胃鏡監(jiān)視下食道支架置入并發(fā)癥觀察與治療

摘 要 目的：探討食道內(nèi)支架置入術(shù)后并發(fā)癥及防治措施。方法：120例食道癌，賁門癌，食道胃吻合口癌狹窄患者，行胃鏡直視下支架置入術(shù)，術(shù)中，術(shù)后觀察并發(fā)癥，隨訪觀察3~6個月。結(jié)果：內(nèi)支架置入全部成功，術(shù)后吞咽困難均得到改善，術(shù)后并發(fā)癥支架移位2例，胸痛52例，嚴重反流13例，出血23例，無1例大出血，食道破裂1例，術(shù)后再狹窄18例。結(jié)果：食道內(nèi)支架置入為治療食管惡性狹窄安全有效的方法，但也存在不可忽視的并發(fā)癥，應予以相應的預防措施，我院開展的胃鏡監(jiān)視下支架置入術(shù)，大大減少并減輕了并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 食道 記憶合金支架 并發(fā)癥 再狹窄

資料與方法

臨床資料：本組120例患者，男82例，女38例，男∶[KG-*2]女＝2.1∶[KG-*2]1，年齡48~90歲，平均67.5歲。均以進行性吞咽困難入院，均經(jīng)胃鏡及病理確診，其中腫塊型52例，潰瘍型43例，四周浸潤型25例。治療前吞咽困難按Cwikie根據(jù)臨床表現(xiàn)將吞咽困難分為0~3級，本組中0級（無吞咽困難）0例，2級（能進流食）58例，3級（進流食困難）62例。合并食道－氣管瘺6例。

方法：治療前禁食6小時，先行胃鏡到達病變上方，準確測定病變到門齒的距離，同時經(jīng)胃鏡活檢孔放入導絲至賁門以下，退出胃鏡，沿導絲置入Savary錐形硅膠擴張器，根據(jù)狹窄程度從細到粗逐級擴張，將狹窄部擴張至能置入支架置入器的寬度，準確標記出支架下端距門齒的距離后放入支架置入器及胃鏡，用胃鏡準確測定出預計的支架上端距門齒的距離，支架長度根據(jù)病變長度選用合適，一般較病變長度超過4cm，以超過病變上下緣2cm，并監(jiān)視支架置入過程。支架置入后，退出支架置入器，注入溫水使支架緊貼食道壁，用胃鏡準確測定支架上端距門齒的距離，并觀察支架復張情況及位置有無偏斜。術(shù)后禁食并臥床，24~72小時后行食道鋇餐了解支架復張情況及位置。

結(jié) 果

1例支架位置不理想，而放置第二枚，1例賁門癌術(shù)后72小時鋇透支架脫出胃腔過多，行活檢鉗牽拉上移。術(shù)后吞咽困難分級達0~1級。有效率100％。52例出現(xiàn)不同程度胸痛，胸痛程度與支架直徑呈正相關(guān)。23例出血，嘔咖啡樣液體，黑便，予洛賽克3天后均正常。1例食道破裂行外科手術(shù)修補術(shù)成功。瘺者除1例因費用放棄，其余經(jīng)抗感染治療，痊愈。無1例大咯血。

討 論

食道癌晚期，惡性狹窄不能進食者，以往采用微波，擴張，熱凝壞死術(shù)等，療效常不能維持較長時間，而食道支架置入后使晚期食道癌伴狹窄的患者能較為正常的進食，改善患者的生活和生存質(zhì)量，且快速，安全，住院時間短（3~4天），醫(yī)療費用低。我院開展胃鏡監(jiān)視下放置支架能使導絲容易通過狹窄部，提高支架到位率，同時操作過程簡單，并發(fā)癥少，值得推廣。

為預防并發(fā)癥結(jié)合本組病例，精確操作和術(shù)后嚴密觀察，精心護理及綜合治療，能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生或減輕并發(fā)癥的程度。體會如下：①為預防出血，建議擴張時要循序漸進，防止一次擴張力量過大引起穿孔，大出血。擴張后如胃鏡仍不能通過，不能強行安置支架以防出血穿孔，擴張時對于管腔狹窄嚴重，管壁僵硬者，都有不同程度出血，置入支架后，由于帶膜支架的壓迫作用，絕大部分很快止血。本組無1例大出血，1例四周浸潤型病例，因狹窄嚴重，管壁僵硬，擴張后食道破裂。行外科修補術(shù)。②術(shù)后胸痛不適，本組43.3%為最多見的并發(fā)癥，其主要原因為手術(shù)創(chuàng)傷和支架膨脹以及腫瘤晚期癌性疼痛，這就要求操作者操作熟練，精確，支架內(nèi)徑不宜過粗，一般不大于18cm，且術(shù)后精神安慰，鎮(zhèn)痛綜合治療亦很重要。③支架移位：胃鏡監(jiān)視下置入支架，支架到位率很高，本組移位率僅1.66％，較Bartelsman等研究結(jié)果，食道金屬支架置入早期（30天內(nèi)）支架移位率4.3%為低，說明手術(shù)操作及支架選擇至關(guān)重要，外院1例食管－氣管瘺患者未在胃鏡下行支架置入術(shù)，支架誤置入瘺管，致室上速，呼吸困難，送往我院行支架取出，因不能耐受未成功，最終死亡。支架置入術(shù)后護理亦不容忽視，本組病例均在置入術(shù)后24~36小時進食，鎳鈦合金支架是溫度記憶支架，置入后完全膨脹有個過程，若在這段時間進食，由于食道蠕動的增強及食物沖拉，處于未完全膨脹而穩(wěn)定性差的支架，移位率大為增加。本組采用直視下支架置入，并從活檢孔注溫水及選用合適支架，支架置入術(shù)后嚴格禁食等，大大降低了支架移位率。④支架置入后食物梗塞，則要求加強護理，進食原則為“稀，爛，碎”食物。術(shù)后再狹窄，為術(shù)后遠期并發(fā)癥，長期以來，沒有得到很好解決，術(shù)后配合放化療，療效各家報道不一。本組病例總結(jié)支架長度>16cm者，再狹窄幾率高。由于支架壓迫腫瘤不能透過支架網(wǎng)狀空隙生長，而向支架兩端擴延，本組病例再狹窄者1例經(jīng)熱凝壞死術(shù)再通，5例行重疊支架，2例放棄進一步治療。⑤對于食道下段癌，賁門癌，吻合口癌，術(shù)后需建立新的飲食習慣，少量多餐，餐后立坐位，睡前不進食，并適當應用促動力藥，嚴重者需用防反流支架。食道上段癌，安置支架后壓迫癥狀多，需選用弱彈性支架。大量文獻報道支架置入可出現(xiàn)心率下降，可能是由于迷走神經(jīng)受擠壓或牽拉所致。中下段者，支架膨脹擠壓竇房結(jié)可致心臟驟停，本組2例心動過速，未發(fā)現(xiàn)明顯竇緩。

參考文獻

1 裘法祖，著.外科學.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998