股骨干骨折鋼板固定術后失敗原因的分析

資料與方法

本組8例患者均為成年男性，年齡28~47歲，均為車禍傷致股骨中遠段骨折，1例為開放性骨折，先行清創縫合脛骨結節骨牽引，抗炎治療9天傷口無感染跡象后手術，7例閉合性骨折者于入院3至5天手術，8例患者均為粉碎性骨折，5例粉碎為3塊，2例為4塊，1例為5塊，碎骨塊均在內側，骨折部位波及長度3~6cm，手術均取股骨外側切口，鋼板置于股骨干外側，1例用6孔普通鋼板固定，5例用8孔普通鋼板固定，2例用10孔普通鋼板固定，均未植骨，術后刀口Ⅰ期愈合，術后5天即行股四頭肌功能鍛煉，術后2周行屈膝功能鍛煉，術后1個月扶拐下床活動。8例患者先后于術后1.5~4個月再次出現疼痛，畸形，拍片發現螺釘松動斷裂，骨折端錯位成角，鋼板無斷裂，均二次手術，用帶鎖髓內釘固定，其中1例用倒置釘固定，同時取髂骨大量植骨，骨折均愈合，3例后遺屈膝功能受限，其中用倒置釘固定者因針尾外露太長，嚴重影響屈膝，僅達約30°，髖關節活動無受限，刀口均Ⅰ期愈合。

討 論

原因分析：①骨折本身原因：股骨 干[CD#180mm]嚴重粉碎性骨折，復位后本身不穩定，內側粉碎缺損，因股內側肌的收縮，存在向前外側成角的傾向，手術時不能堅強固定，內側缺損處不植骨，術中骨膜剝離廣泛，因此骨折愈合緩慢，術后未行適當的外固定，肢體活動過早，造成螺釘承擔的力量過大，骨道骨質壞死，因此，螺釘松動，疲勞斷裂。②鋼板螺釘原因：基層患者因經濟原因，選用國產普通鋼板，因鋼板較厚，術中無法根據骨折段進行塑形，因此在靠近關節部位時，鋼板與骨面貼敷欠佳。普通螺釘螺紋淺，在骨道內把持力小，容易松動，國產普通鋼板釘孔間隔較長，每枚螺釘分擔的應力較大，容易出現疲勞斷裂及松動。③手術操作失誤：本組病例因選用國產普通鋼板，長度較長，因此骨膜剝離范圍較大；另外對粉碎的骨塊均未用螺釘固定，這樣會減少骨折端的穩定性，尤其當內側存在大的楔形骨塊時，穩定性更遭破壞。本組病例另一重要失敗原因是手術時未植骨。④功能鍛煉欠妥，在沒有堅強固定的前提下進行過早的屈膝功能鍛煉及下床負重，鋼板螺釘負載過重發生斷裂松動。

改進:對股骨干骨折選擇手術治療時，盡可能選用髓內針固定，尤其是帶鎖髓內針的出現，使股骨干骨折髓內針固定的適應證由中上段的短斜性、橫斷性骨折大為擴大，幾乎適用于整個股骨干骨折。尤其是倒置釘的出現，使股骨髁上骨折采用髓內針固定變為現實。髓內針是一種中心性固定，較鋼板偏心性固定更具穩定性，骨膜剝離范圍小，保護骨質血運，對粉碎性骨折能恢復肢體的長度。后期可取出鎖釘，使靜力性固定變為動力性固定，利于功能鍛煉，促進骨折愈合。雖然存在鎖釘安置困難及髓內感染等缺點，但隨著瞄準裝置的改進，C型臂的普及應用及嚴格的無菌操作技術，這些困難都漸已克服。

完美的手術技術：①術中盡量減少骨膜的剝離范圍，保存局部血運是減少骨折端壞死，使骨折獲得正常愈合的重要條件。對粉碎的骨折塊，盡量保持其與軟組織的聯系，粉碎骨折的任何骨塊均應慎重保留其血運，不要將其游離變為死骨。②對較大的粉碎骨塊，盡量用螺釘或鋼絲與骨干固定，維持其支撐作用，增加骨折端的穩定性。尤其對股骨內側的楔形骨折塊，更應如此。因為股骨干骨折固定后承重時，身體重力線落在骨干內側，因此，內側楔形骨塊的微小移位將大大增大向外側的彎曲應力，增加鋼板螺釘的張力。③植骨是促進骨折愈合和增加骨折端穩定性的重要方法，尤其是粉碎性骨折有骨缺損時，手術時必須植骨，可選用松質骨如髂骨促進愈合，可選用密質骨如腓骨增加穩定，二者可同時用。④選擇合適的鋼板固定粉碎性骨折，如橋式鋼板或平衡鋼板，勿用加壓鋼板，以免反而削弱骨折的穩定性。要按鋼板的安裝原則，選擇合適直徑的鉛頭鉆孔、攻絲，進行操作。⑤對大斜面骨折可先用螺釘垂直骨折面固定并擴大進釘側骨孔，使折塊間形成加壓，然后選用合適鋼板固定。⑥嚴重粉碎性骨折術后可適當配合外展位牽引以對抗內收肌，減輕鋼板螺釘承擔的剪力。

適時合理地進行功能鍛煉，由鍛煉肌肉到關節功能，再到整個肢體的功能鍛煉，要循序漸進，要囑咐患者定期來院復查，在醫生的指導下進行合理的功能鍛煉。

參考文獻

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