控制高血壓對急性腦梗死預后的影響

摘 要 目的：觀察急性腦梗死時間控制高血壓以后對預后的影響。

方法：選用隨機的方法對54例急性腦梗死患者在急性期出現高血壓的積極控制與目標控制管理，分別采用積極控制血壓在正常范圍與目標控制（SBP<200mmHg，DBP<120mmHg以內不采用降壓），觀察兩組ADL預后變化情況。結果：54例患者（男28例，女26例）平均年齡64歲（58~79歲），治療14天以后對患者的生活自理能力做一評價（ADL）評價。結果采用降壓措施組的評分較目標管理組的分值有明顯的差異。結論：在急性期腦梗死患者積極控制血壓對患者的短期預后有不利影響。在急性期建議不需要積極控制血壓，實行血壓的目標管理對患者的預后有

積極的意義。

高血壓病是腦血管疾病常見的危險因素，也是獨立的危險因素。在因腦卒中入院的患者當中有75％~80％的患者存在高血壓，約50％的患者有高血壓病史，低血壓患者僅低于5％。積極的控制入院時血壓似乎與患者的預后有關。

我們觀察了入院時積極控制患者血壓與血壓目標管理控制血壓急性腦梗死患者的14天的生活自理能力狀況有如下情況。

資料與方法

入組標準：①急性腦梗死患者診斷標準符合國家1996年腦血管疾病分類診斷標準［１］。②高血壓：收縮壓（SBP）大于140mmHg，舒張壓(DBP)>90mmHg。③腦梗死急性發病在72小時內，頭顱CT未見出血病灶；④分組方法采用隨機數字法。

排除標準：①心衰;②嚴重冠心病;③腎功能不全;④B超提示有頸內動脈完全閉塞;⑤中度昏迷;⑥嚴重血管性癡呆;⑦曾經有過腦血管疾病或頭顱CT有明顯的軟化灶存在。

病例選擇：選擇2006年7月~2006年8月之間我們院（三級醫院）住院的急診腦梗死首次發作的患者54例。其中男28例，女26例，平均年齡為62.45歲，年齡之間沒有顯著性差異。經頭顱CT檢查排除了腦出血或者其他疾病，24小時內CT未見異常或者24小時以后CT表現出低密度病灶的患者。

方法：用隨機的方法將病員分為兩組，治療組與觀察組，兩組之間除降壓以外治療完全相同。治療組血壓只要大于正常范圍就采用降壓措施，藥物為卡托普利片，觀察組血壓SBP>200mmHg或DBP>120mmHg采用卡托普利或者速尿降壓。觀察時間為14天。觀察內容為ADL評分（組內用X±S）。

結 果

兩組在入院后的ADL評價與住院14天以后的ADL評價結果見表。

討 論

急性腦梗死是常見的腦血管疾病，病因也相對比較明確，高血壓就是其中重要的致病因素。但是發生腦卒中以后的血壓管理應該如何呢？從我們臨床觀察發現急性期腦梗死患者積極控制血壓對患者的預后尤其是生活能力的恢復有不利影響。分析原因可能有如下幾方面的原因。

首先急性腦梗死是急性應急過程，出現中樞性交感神經興奮，伴有的神經內分泌機制變化，Cushing反射，心輸出量增加，腦卒中并發癥（尤其是疼痛、尿潴留）以及心臟壓力感受器敏感性變化和腦心綜合征等等原因出現的血壓增高。缺血性腦梗死時，這些機制或者至少部分處于腦低灌注下的特殊保護反射，出現血壓的增高。但是隨著成功血管在通以后血壓明顯下降，說明腦梗死急性期出現的全身性高血壓是機體的保護和應急反應，是有利于腦功能的恢復。

其次腦灌注取決于局部腦組織代謝的需求，并且通過自動調節而獨立于全身血壓，可以維持相對穩定的腦灌注壓和腦血流量。但是在急性腦梗死狀態下，腦血管調節功能受損，局部腦灌注不得不依賴于全身血壓的調節，如此狀況出現就將血壓的升高提醒為應急反應或者是腦功能代償的表達，發揮腦保護的功能。

第三，已經有研究間接表明，不要在急性卒中患者中過度降壓，其結果與患者的轉歸不利，尤其在β-受體拮抗劑或CCB的作用為明顯，可以使早期降壓患者的病死率增高。所以提出目標管理的降壓措施，尤其在SPB>200mmHg，DBP>120mmHg考慮降壓的合理性。

第四，腦梗死發生以后出現的半暗帶是臨床治療的主要目標之一，保護半暗帶，提高血管腔內靜水壓，促進側支循環通道的開放，增加缺血半暗帶的灌注隨著全身血壓的增高而達到腦血流的增快，可以間接的達到腦保護和臨床治療的目標。臨床中觀察，出現低血壓或者維持在正常血壓的患者經常伴隨出現癡呆、大小便功能障礙等情況。提示高血壓狀態的有利因素。

積極控制在急性腦梗死期間患者的血壓，對患者的生活功能的恢復有不利的影響，對于卒中的緩解期積極控制血壓是完全合理的，但是關于控制血壓的目標、選擇的藥物、使用的時機以及生理功能的影響等因素不盡完善，還有病情的嚴重程度、腦梗死的范圍，有無并發糖尿病以及病例較少等因素存在，需要在實踐中繼續完善，血壓的目標管理是有一定借鑒意義的工作。

參考文獻

1 中華神經科學會.腦血管疾病分類.中華神經科雜志，1996，29：376~377