急診游離第二足趾移植再造拇指術后血液循環的觀測與護理

摘 要 拇指缺損不可避免會影響手的外觀，并喪失一定手的功能，因此，許多患者有再造要求。游離第二足趾移植，可Ⅰ期再造拇指。報告了40例接受該手術患者的血液循環的觀測與細致護理，血液循環的觀測包括術后護理，皮膚顏色觀測，皮膚張力觀測，毛細血管回充盈時間觀測，經皮氧分壓測定，血管超聲多普勒檢查。5例出現血管危象的早期癥狀，我們對發生血管危象的病人，及時分析原因，采取抬高患肢，拆線減壓，小切口放血，有效止痛措施，適當應用解痙劑等。本組再造拇指全部成活。

關鍵詞 游離第2足趾 拇指 移植 血液循環 手術后護理

資料與方法

本組40例，男34例，女6例；年齡5~55歲，平均27歲；機器絞傷22例，重物砸傷9例，繩索勒傷6例，高溫下擠傷3例。本組40例再造拇指均成活，無感染。其中4例為靜脈危象，經抬高患肢等措施，拇指成活。1例先靜脈危象，后變為動脈危象，拆線減張，解痙藥物效果不佳，又行擴張減壓手術后，拇指成活。

手術方法［１］：本組40例采用卷地毯式清創，用肥皂水反復沖刷供受區皮膚，清創前后用洗必泰消毒液進行局部浸泡消毒，明確血管、神經、肌腱、指骨及皮膚的情況。足趾取拇指對側第二足趾，先修復屈指肌腱調整張力后，再修復伸指肌腱，有的需轉移肌腱［2］。其中屈指肌腱以雙津下氏套圈縫合法，然后重建血液循環，采用遠近兩端會師法，吻合指-趾動脈重建血液循環，動脈的吻合口位于傷口處，靜脈的吻合口位于傷口皮緣近0.5cm，血管周圍組織不可剝離過多，以免發生血管痙攣。

護 理

術后護理：病室要求：相對安靜和潔凈的病房，室溫保持在23~25℃，濕度在50%~60%。因病人術后需絕對臥床7~10天，床鋪保持平整、清潔、干燥，必要時應用電動氣墊床。因長期臥床，需預防褥瘡的發生，每2小時按摩受壓皮膚1次。

手術部位護理：患肢有效制動，肢體略高于心臟，以促進靜脈回流，減輕腫脹。用60W烤燈做局部持續照射7~10天，距離為30~40cm，防止距離過近灼傷皮膚。患指用多層紗布覆蓋，烤燈外用床單遮蔽，增加保暖效果。因伴有神經損傷時感覺異常，故禁用熱水袋局部促暖，防止燙傷。

病情觀察：急診游離第2足趾移植再造拇指的病人，術后應密切觀察病情變化，繼續預防血容量不足而導致動、靜脈危象的發生。由于急診手術病情復雜，手術時間長，給病人身體及精神造成較大的傷害 ，體格極度衰弱，應密切觀察病人神志、血壓等變化。每30分鐘測血壓1次，3次正常后改2小時測量1次。血壓偏低應結合血常規檢查及時給予輸血、輸液，以免影響末梢循環。

血液循環觀察與護理：血液循環觀察指標與結果：游離第2足趾移植再造拇指血液循環情況要分別觀測。觀測指標主要有5項，①皮膚顏色觀測：分為蒼白、淡紅、紅潤、暗紅、紫紅、紫6個等級，顏色偏淡、偏白為動脈供血不足，顏色偏紫為靜脈回血不暢。②皮膚張力觀測：分為低、略低、正常、略高、高5個等級，張力低為動脈供血不足，張力高為靜脈回流障礙。③毛細血管充盈時間觀測：分為慢、略慢、正常、略快、快5個等級，慢為動脈供血不足，快為靜脈回流障礙。④經皮氧分壓測定：以百分比表示血氧飽和度。⑤血管超聲多普勒檢測：探測動脈血管脈動與靜脈血流嘯叫，判定指（趾）動脈中有無血流。本組有5例發生血循環危象，詳見表1。

術后早期發生靜脈危象，6小時后發生動脈危象。

血管危象的處理：本組5例出現靜脈危象的早期癥狀。我們立即分析原因，發現其中2例患肢制動體位正常，敷料干燥，包扎不緊，室溫和局部烤燈距離均正確，抗凝劑藥物滴速正常，但患者對疼痛較敏感，術后自感疼痛難忍，我們及時報告主管醫師，立即給予雙氯芬酸鈉栓劑2枚肛塞，30分鐘患者疼痛癥狀緩解后，靜脈危象癥狀緩解。2例是因為血管蒂部止血不徹底，局部血腫壓迫血管蒂所致，立即采取以下措施：①抬高患肢，利用血液重力增加回流量。②拆除局部縫線，排除皮瓣下積血，解除對靜脈的壓迫。③采取側方小切口放血或用肝素鹽水（生理鹽水250ml+肝素鈉6250U）棉球外敷小切口，保持有少量血液滲出即可，需再次放血時用5號無菌針頭輕劃切口，開始15~30分鐘放血1次，逐漸延長2~3小時1次。注意操作過程中嚴格無菌技術［3］。④繼續使用引流片，及時有效地引流出皮瓣內積血，并暫停滴注抗凝藥物。2例患者經上述處理后血管危象得到緩解。另1例先為靜脈危象，后轉變為動脈危象，拆線減張及解痙藥物效果不佳，送手術室行血管探查術，發現血管蒂扭曲、壓迫，經擴大隧道減壓，糾正扭曲受壓血管后皮瓣血運恢復，再植拇指成活。

通過我們以上的各種環節護理，本組患者在術后均獲得了滿意的療效。

參考文獻

1 顧玉東，王澍寰，侍德，等.手外科手術學，上海：上海醫科大學出版社，1999，611~663

2 程國良，潘達德.手指再植與再造.北京：人民衛生出版社，1997，227~292

3 呂青，王愛蘭，丁自海.現代創傷顯微外科護理學.北京：人民軍醫出版社，2001，27~253.