血尿淀粉酶在急性胰腺炎診斷中的作用

關(guān)鍵詞 淀粉酶 急性胰腺炎

目前急性胰腺炎(AP)的診斷除依賴病史、體征外，也需要血清酶學檢查、血清標志物以及CT為代表的系列影像檢查以及Ranson、APACHEII評分系統(tǒng)等。這其中常用的有淀粉酶(Amy)、脂肪酶(LP)為代表的血清酶學檢查，但AMY的敏感性和特異性方面存在不足，LP雖特異性高，但病情早期不能及時反應，CT是診斷胰腺炎最準確的方法，但早期也不敏感。血清標志物中常用的C反應蛋白(CRP)不能作為急性胰腺炎診斷的獨立性指標，僅作為判斷胰腺壞死和病變嚴重程度的輔助指標。在基層醫(yī)療機構(gòu)最常用的依舊為血、尿淀粉酶和CT。在此就血、尿淀粉酶在急性胰腺炎中的作用綜述如下。

目前認為AP是多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織的局部炎癥反應，可伴有其他器官器質(zhì)和（或）功能的改變。可分為輕癥AP(簡稱MAP約占70%~80％為自限性疾病)和重癥AP(簡稱SAP約占20%~30％為危重病)，病因主要有膽道疾病、酒精、高血脂及特發(fā)等，其發(fā)病機制的研究已取得相當大的進展，但尚未完全清楚，目前無法預測哪些患者會由MAP發(fā)展成SAP。

AP中血、尿淀粉酶升高的病因：一般認為我國以膽道疾病為主要病因，而歐美國家以酗酒為主要病因。據(jù)唐氏報道現(xiàn)在中國的酒精作為AP的病因正在不斷增加。①血、尿淀粉酶高度升高的常見病因：在中國首推膽道疾病，Johan等報道認為，膽道的炎癥反應可誘發(fā)胰腺發(fā)生亞臨床癥狀的胰腺炎。而此時的影像學檢查，尚未能發(fā)現(xiàn)胰腺有明顯異常征象。近年隨著消化內(nèi)鏡診療的普及發(fā)展，尤其是以ERCP為代表的診療發(fā)展，對先天性膽總管囊腫，膽道疾病的病因、病理生理方面的深入研究，血內(nèi)淀粉酶，膽汁中淀粉酶的變化受到極大關(guān)注。胰腺的分泌壓明顯高于膽汁的分泌壓，一般情況下膽汁難以逆流入胰管；與此相反胰液可逆流入膽管。流入的胰液可損傷管壁使管壁黏膜水腫，引起膽汁引流不暢，導致膽管壓力增高，出現(xiàn)膽管梗阻的臨床表現(xiàn)；也可通過毛細血管進入血液造成高淀粉酶血癥。其他還有毒物、藥物、高血脂和高血鈣等代謝病、病毒、寄生蟲或細菌感染、先天性、特發(fā)性等。②血、尿淀粉酶輕度升高的常見病因：一般以血淀粉酶升高3倍，尿淀粉酶升高1倍以下屬于此類。一類腹部疾病：消化道臟器穿孔、膽石癥、膽囊炎、急性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、脾栓塞、脾破裂、高位闌尾穿孔、腎絞痛、異位妊娠破裂等都可引起高淀粉酶血癥，國外其他腹部疾病如炎癥性腸病、肝臟疾患、急性胃腸炎都有報道。另一類腹外疾病：肺、骨骼、睪丸、甲狀腺、扁桃體等器官病變亦可導致淀粉酶升高，其較腹部疾病伴發(fā)高血淀粉酶少見得多。一般認為血淀粉酶升高3倍，尿淀粉酶升高1倍診斷AP，但此僅有相對正確，如相對常見的代謝病糖尿病酮癥酸中毒(DKA)，國外有大宗病例研究后的文獻報道，DKA伴發(fā)血淀粉酶升高3倍，尿淀粉酶升高1倍并不少見。其他國內(nèi)外有許多零星報道，如肺癌、卵巢癌、骨癌、結(jié)腸癌等，這類患者在治療腫瘤中血、尿淀粉酶下降，治療后又復升，提示部分腫瘤細胞也分泌淀粉酶，極少數(shù)正常人亦有高淀粉酶血癥，這類往往是以S-AMY升高為主或S-AMY和P-AMY混合升高。對于胰腺損傷，其淀粉酶可升高亦可不升高，其對于胰腺損傷的診斷意義不大，國內(nèi)外有許多文獻報道，其中國內(nèi)張氏王氏等報道認為其血淀粉酶假陽性率和假陰性率較高。故對于胰腺損傷者，需要結(jié)合臨床癥狀，反復查血、尿淀粉酶以及其他生化指標，胰腺CT等確診胰腺損傷。醫(yī)源性因素：現(xiàn)在主要是ERCP及EST等治療和使用藥物治療其他病，由于藥物不良反應引發(fā)高淀粉酶血癥，其中ERCP及EST等治療現(xiàn)已成為AP的相對常見的原因，其淀粉酶一般升高的程度不高(3倍以下)，但少數(shù)也有發(fā)展成SAP的，這與注入造影劑的力度和膽石對膽管損害出血阻塞，以及插管、電切損害損傷直接相關(guān)，應謹慎處理，積極防治。

歸納以上高淀粉酶血癥的常見原因有；①胰腺-腮腺本身的病變致高淀粉酶入血引起，一般程度較高。②胰腺-腮腺相連的器官直接或其他病變間接引起胰腺炎和腮腺炎，其高淀粉酶血癥可很高也可輕度升高。②胰腺-腮腺本身的損傷致淀粉酶入血引起高淀粉酶血癥，其值變化很大，一般程度較高。④胰腺-腮腺外的其他病變器官或組織產(chǎn)生的淀粉酶釋放入血，其高淀粉酶血癥一般輕度升高(3倍以下)。⑤腎功能不全時清除血淀粉酶能力下降，血清淀粉酶可增高較高，尿淀粉酶正常，肝臟功能異常所致淀粉酶降解下降，其高淀粉酶血癥一般程度不高。⑥其他很少見的原因可有異常的高血淀粉酶或高尿淀粉酶。

大約有10％的AP病人其血、尿淀粉酶正常，經(jīng)2次以上檢查均屬正常，從而給AP診斷帶來了困難，上述可能與以下因素相關(guān)：①MAP的臨床癥狀表現(xiàn)相對較輕，患者就診時較晚已過了血、尿淀粉酶的升高降落期，尤其血淀粉酶。②AP尤其是SAP的復發(fā)中淀粉酶可以正常，因為初次SAP時胰腺實質(zhì)已有相當毀損，再次復發(fā)時可能產(chǎn)生不了足夠的淀粉酶入血。③嚴重毀損的SAP患者，開始就沒有高血、尿淀粉酶，甚至還降低，這類患者往往有其他生化異常出現(xiàn)，臨床上患者并發(fā)癥多。④其他異常血癥影響淀粉酶的監(jiān)測，已知乙醇能干擾脂蛋白脂酶的活性，故酒精性胰腺炎病人的血脂可明顯升高，這種乳糜血癥一般維持5～7天，可以對淀粉酶的測定產(chǎn)生一定的干擾作用。

在臨床癥狀、體征及輔助檢查符合AP時應開始一下檢查明確AP：①血清脂肪酶，其特異性高，敏感性強，病后24小時即可達到峰值，持速5～10天才降至正常。②監(jiān)測體液淀粉酶，尤其在SAP時常常有胸腹等腔隙積液，此時往往有體液淀粉酶升高。③其他檢查項目：有條件可以檢查C反應蛋白(CRP)、磷脂酶A2(PLA2)等等。④影像學的檢查：主要是CT檢查及復查。以前強調(diào)其他相關(guān)酶監(jiān)測如血淀粉酶的同工酶的檢測的重要性，后來胰蛋白酶原激活肽(TAP)、細胞因子(CK)等研究又引起了重視，上述項目在診斷AP上各有優(yōu)劣。

最近對尿胰蛋白酶原-2(TSG-II)研究引起許多學者的重視，John首先報道胰蛋白酶原-2可作為急性胰腺炎的診斷標志物，與淀粉酶和脂肪酶比較，認為具有明顯的優(yōu)勢。后來國內(nèi)外學者對血、尿胰蛋白酶原-2作許多研究，其中國內(nèi)最近有朱氏等報道尿胰蛋白酶原-2(TSG-II)在AP發(fā)病后6小時即可發(fā)現(xiàn)陽性，其敏感性和特異性均超過淀粉酶，目前國內(nèi)已開展ISG-II試紙條法診斷AP，被認為是現(xiàn)在診斷AP地最好的篩選方法，可減少AP漏檢的風險。