鼻內鏡術并下鼻道置管沖洗治療慢性上頜竇炎

摘 要目的:探討鼻內鏡上頜竇自然竇口擴大術并下鼻道硅膠管置入沖洗治療慢性上頜竇炎療效。方法: 2005年以來，我們采用鼻內鏡上頜竇自然竇口擴大術并下鼻道硅膠管置入沖洗治療慢性上頜竇炎， 2周~1個月拔除硅膠管，并獲隨訪資料。 結果: 22例病人，置入硅膠管24側， 隨訪6~12個月，治愈16例，好轉6例。結論: 采用鼻內鏡上頜竇自然竇口擴大術并下鼻道硅膠管置入沖洗治療慢性上頜竇炎是一種療效可靠，費用經濟，操作簡單的治療慢性上頜竇炎的手術方法，可作為治療慢性上頜竇炎的常規手段之一。

關鍵詞 鼻內鏡 硅膠管 慢性上頜竇炎

資料與方法

一般資料:22例中男12例，女10例，年齡15~58歲，平均28歲，病程2~28年，全部為首次鼻竇手術。臨床癥狀為：鼻阻、流涕16例次，頭痛8例次，鼻腔異味3例次。按海口標準分型分期［１］，Ⅰ型Ⅰ期8例，Ⅰ型Ⅱ期6例，Ⅱ型Ⅰ期3例，Ⅱ型Ⅱ期1例，上頜竇囊腫2例，上頜竇真菌病2例。

術前準備：全部患者術前常規鼻竇冠狀位CT或（和）軸位CT掃描及鼻竇鏡檢查。術前3天靜滴抗生素、地塞米松、止血劑以減少術中出血、防止鼻竇炎復發，局部用1％ 呋麻液滴鼻。

材料：為鼻腔止血氣囊改制而成的硅膠管，長15.2cm，管外徑3mm，內徑1.5mm，管壁厚0.75mm，具有一定的硬度及彈性。術前清洗干凈，術時用2%戊二醛浸泡消毒30分鐘。

手術方法：手術配備為杭州桐廬鼻內鏡及手術器械，Sony電視監視系統。術前肌注安定10mg，部分患者肌注度冷丁50mg，非那根25mg強化麻醉。全部病人均采用局麻。1%丁卡因腎上腺素棉片鼻腔表面麻醉，充分收縮和麻醉總鼻道、中鼻道、嗅裂、下鼻道3次，有鼻息肉的患者，先用切割器切除大部分息肉后再進一步麻醉以上部位，鼻中隔偏曲者先在額鏡下行鼻中隔黏膜下矯正術。對鼻丘、鉤突上、中、下3點及中鼻甲前端用2%利多卡因浸潤麻醉。手術參考Messerklinger術式，先切除鉤突、篩泡，摘除息肉，擴大自然竇口。對中鼻道狹窄者同時行中甲前端部分切除防止術后粘連。經自然竇口觀察上頜竇黏膜，如病變輕則不予處理，有息肉和囊腫給予摘除。鼻內鏡下在下鼻道找到鼻淚管開口（部分患者可將下鼻甲向內側移位擴大視野），于其前方，距下鼻甲前端1.5cm處用2%利多卡因局麻，用鼻內鏡鉆孔針于此處貼近下甲附著部向后上外方向小心旋轉鉆入竇腔，拔出針留下套管，導入鼻內鏡觀察竇腔內病變，如有息肉和囊腫均可導入器械摘除。清理完病變，吸出竇腔積血，將消毒好的硅膠管經下鼻道套管放入竇腔，一手固定硅膠管并向里施壓，一手慢慢退出套管，然后進一步送入硅膠管，僅留3cm左右于鼻腔外。部分病人可經自然竇口窺見硅膠管位于竇腔內。中鼻道用“美寶”紗條填塞，下鼻道凡士林紗條填塞固定。鼻外硅膠管可彎曲放于鼻前庭。

術后綜合治療［2］：術后繼續靜滴抗生素、止血劑，口服地塞米松或強的松，術后48小時抽除中鼻道及下鼻道紗條，當日可用慶大霉素8萬U或林可霉素 0．6g， 地塞米松5mg混于生理鹽水500ml中經置入的硅膠管加壓沖洗上頜竇腔，每日2次，連續5天。（沖洗時用30ml注射器連接上頜竇沖洗導管再于硅膠管相連接）之后1周每日沖洗1次，再往后每周沖洗2~3次（出院后由病人家屬沖洗）。鼻腔用血管收縮劑及佰克納噴入，住院期間可在內鏡下清理不易沖洗干凈的偽膜、血痂。

結 果

本組22例，置入硅膠管24側，術后反應同常規鼻內鏡術后反應，下鼻道置管處未發生大出血，術后無1例脫管，部分患者沖洗時不慎將管向外拉出，應及時糾正并送回。未見有硅膠管腔堵塞現象。無1例鼻淚管損傷。隨訪6~12個月，治愈16例，好轉6例。

討 論

本手術方式盡量避免用器械清理，既可減輕患者疼痛不適，又減少了造成新損傷的機會。取而代之經置入的硅膠管沖洗清理，由于沖洗次數頻繁且有一定的壓力，故鼻腔、自然竇口處、上頜竇腔的分泌物、積血、偽膜、血痂可被逐漸沖洗干凈，同時因此方法患者無任何痛苦及創傷，易被患者接受。沖洗液有抗菌、減輕水腫和促進血液循環的作用，可有效防止息肉和囊泡的生長，從而減少病變復發。在臨床實踐中我們認為這種手術方式有如下優點：①手術創傷小，操做簡單。②置入硅膠管前可經下鼻道鉆孔套管用鼻內鏡觀察竇腔病變，也可處理經上頜竇自然口無法觀察到和清理到的病變。③避免了術后反復的清理鼻腔，減少了造成新創傷的機會，粘連的機會相對減少。④避免術后從自然竇口放管沖洗竇腔，患者疼痛不適感減輕，尤其是鼻腔、中鼻道狹窄者及兒童患者，避免因害怕疼痛而逃避復查清理造成的粘連。⑤由于是直接將沖洗管置于竇腔進行沖洗，故比經自然竇口沖洗更易沖洗干凈，且操做簡便，病人家人可完全掌握方法，出院后在家中自己沖洗，降低了醫療費用，患者樂于接受而達到治療效果。⑥尤其基層農村醫院及經濟欠發達地區，避免了患者因經濟困難節省費用不復查造成的粘連，保證了術后療效。⑦拔管簡單無痛苦。該手術方式適應證：上頜竇炎性病變、囊腫，尤其是鼻腔和中鼻道狹窄者及兒童患者。手術體會：①手術仍遵循功能性內鏡鼻竇手術的原則，盡量保留正常的黏膜，尤其對單純上頜竇阻塞性病變，切除鉤突后盡量不要向后擴大竇口。②下鼻道鉆孔時要認清鼻內管下鼻道開口，防止損傷鼻淚管。③術后沖洗要用一定的壓力，以便將粘附較緊的血痂及偽膜沖洗干凈。④沖洗時要讓患者用手將硅膠管固定于鼻前孔處，防止將硅膠管拔出。完后將硅膠管彎曲放于鼻前庭隱藏。

參考文獻

1中華醫學會耳鼻咽喉科分會.中華耳鼻咽喉雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡手術療效評定標準（1997，海口）．中華耳鼻喉雜志，1998，33(3)：134

2 慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內鏡術后綜合處理意見．中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36(3)∶237~240