冠心病在老年患者中的危險因素和治療進展

老年人冠心病（CAD）的治療隨認識的加深而改變

目前大部分老年CAD患者都是由內科醫師診治，由于一部分醫師知識更新滯后，在診斷和治療上存在不少問題。例如，我們不能簡單依賴患者主訴有胸悶、胸痛、背痛就輕易作出CAD的診斷。論斷CAD必需具備有心肌缺血的客觀依據，另外還要了解患者存在哪些動脈粥樣硬化的危險因素，然后作出診斷。又如動脈粥樣硬化導致冠狀動脈（冠脈）的局限性狹窄或舒縮功能障礙，冠脈血流量減少，不能滿足心臟負荷增加時心肌對氧的需求而產生心絞痛。對這類患者的治療，目前很多醫師片面強調冠脈管腔的局部變化，認為消除或擴大狹窄的管腔，是治療CAD的最佳方法。因此，有效地使用我國有限的醫療資源和合理支出醫療費用，必須很好地掌握有創性治療指征，而不是冠脈造影發現有血管局限性狹窄一概作PTCA或搭橋術。動脈粥樣硬化病變在冠狀動脈是多發的，除有明顯的狹窄病變外，冠脈造影正常的血管段都可能存在新鮮或輕微但不穩定的病變。新的臨床心臟事件不一定由原來的病變重新活動，而上述的小斑塊可無癥狀卻有潛在破裂或增大的危險，是發生不穩定性心絞痛和AMI的基本血管病變。故對老年人CAD的治療認識須改變，首先是癥狀治療（控制心絞痛和提高生活質量）。很多藥物能改善癥狀提高生活質量，狹窄嚴重經充分的藥物治療不能控制癥狀或影響預后的病變，應行介入治療或手術搭橋，同樣重要。目前被忽視的是控制粥樣病變的治療（使狹窄病變消退，變不穩定斑塊為穩定性斑塊，防止新的狹窄病變形成，達到預防發生穩定心絞痛或心梗）。老年人CAD患者要根據其病變、并發癥和危險因素等差異，治療應個體化。

老年人CAD用藥問題

老年人往往患有多種疾病，且器官生理功能隨著年齡逐漸老年化而下降，藥物不良反應率顯著增加，因此老年人給予藥物治療應特別注意。老年人的藥物代謝、腎功能、肝血流及線粒體活動性均減退，因而藥物敏感性增強。老年人竇房結細胞減少及房室結功能失常對鈣拮抗劑及β-腎上腺素能阻滯劑較為敏感。老年人壓力受體對應性減退，用利尿劑、血管擴張劑、特別硝酸甘油等更易發生位置性低血壓。老年人體液及凈重常減少，用新脂性β阻滯劑時，其效應將加強。總之，因為生理及功能特點，老年人用藥時應考慮該藥的正負兩方面的影響，一般說大多數心臟藥物是安全的，老年人也能耐受。為了防止發生意外，老年人用藥劑量應小些，同時要嚴密觀察效應，必要時應該測血液中的藥物濃度。以便根據病情及時調整藥物劑量。老年人常聯合用藥，應考慮藥物的聯合效應。

危險因素

老年人CAD是多種危險因素引起的疾病，控制危險因素可控制病變進展改善預后，包括血脂調節、降血壓、治療糖尿病、戒煙、控制體重、改變飲食習慣等。為了減輕老年人CAD的嚴重性，控制CAD的危險因素在老年人更為重要。80年代中期以來，世界各國一些醫學中心進行了長期實驗性研究，指出要降低老年人CAD的病死率和病廢率，最理想的措施之一是要控制老年人的收縮和舒張高血壓。老年人收縮期高血壓， 是發生腦血管病的首要危險因素，也是老年人發生死亡和并發癥的常見原因，此與大血管中發生膠原沉著、彈纖維消失及血管內膜增厚導致其順應性減退有關。如能積極控制患者的高血壓，AMI可降低27%，CAD可降低33%。老年人平日活動少，常靜坐，同時對痛常不敏感，故“無痛缺血”（Silent lschemia）發生率較非老年人高，老年人AMI誤診原因與老年AMI不典型者多，無痛型多，并發癥多有關，并提出對可疑病例可先按AMI處理，嚴防早期心臟猝死發生。糖尿病和高血壓并存常是心臟機械并發癥（如心臟破裂）的重要原因。

老年CAD的介入性治療現狀

CAD介入治療的適應證，對于不穩定型心絞痛患者，其粥樣硬化斑塊多屬復雜型斑塊，由較多的潰瘍和血栓形成，且常并存冠狀動脈痙攣。對這類患者首先應經過系統、強化的內科藥物治療后，如果心絞痛仍不能控制，可根據冠狀動脈造影顯示的病變特點，酌情考慮介入性治療，對于那些心功能好的穩定性勞力型心絞痛患者，單支冠狀動脈近段，單發的、局限性、非鈣化性、同心性狹窄且又不累及重要分支的病變是PECA最理想的適應證；AMI的發病早期（6小時之內）如果進行積極的冠狀動脈再通治療（PECA或灌注治療），可以挽救缺血心肌、縮小心肌梗死面積，大大降低病死率及發生嚴重機械并發癥。AMI對于發生心源性休克、左心衰竭者首選急診PECA，明顯降低AMI病死率。

老年人AMI溶栓治療現狀

現已證明AMI患者88%~90%冠狀動脈內有新鮮血栓，故溶栓療法有很大的臨床意義，臨床上溶栓治療有三種方法：①藥物靜脈溶栓；②藥物冠狀動脈內溶栓；③超聲波冠狀動脈內溶栓。據統計，近來老年人AMI有逐年遞增趨勢，且院內近期病死率較高。經溶栓后的AMI老年存活者雖明顯高于其他年齡段患者，隨著近年再灌注療法的相繼問世，75歲以上老年AMI患者的院內并發癥、30天內和1年內病死率均明顯降低約30%。根據國際ISIS-2多中心17 181例AMI病例，溶栓給35天病死率比對照組下降23%，充分證明再灌注療法即使對老年人AMI病利大于弊。因此，近年來，我國中華心血管病雜志編委會制訂了“急性心肌梗死溶栓療法參考方案，使老年人AMI病死率明顯降低。

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