桂枝芍藥知母湯加減治療類風濕性關節炎４５例

摘 要 目的：觀察桂枝芍藥知母湯加減治療類風濕性關節炎（RA）的臨床療效。方法：將80例RA患者，隨機分為治療組45例，對照組35例，治療2個月。結果：治療組總有效率88.9%，對照組總有效率71%。結論：本方具有明顯的祛風散寒，清熱除濕，活絡止痛作用。對RA治療效果較為滿意。

關鍵詞類風濕性關節炎 痹證 歷節病 風寒濕熱 桂枝芍藥知母湯

RA是一種慢性反復發作的自身免疫性疾病，它屬于中醫痹證（尪痹）、歷節病等范疇。其病位在關節、筋骨、肌肉、皮膚，甚至臟腑。病機特點為本虛標實，即肝腎不足，氣血虧虛，衛表不固，復感外邪，痰瘀互結，閉阻經絡，深入骨骱而致關節腫脹、疼痛、僵硬、畸形，并使病情逐漸加重，纏綿難愈，治療非常棘手。桂枝芍藥知母湯是《金匱要略·中風歷節病脈證并治》篇專治諸肢節痛，身體魁羸、腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐等證的方劑，筆者隨癥加減化裁，應用治療本病，療效較為滿意。

資料與方法

一般資料：本組80例患者，隨機分為治療組45例，男10例，女35例，年齡26~76歲，病程最短1月，最長30年。主要癥狀有關節疼痛，其中伴有晨僵者40例，關節畸形活動受限12例，血沉增快29例。類風濕因子陽性者25例，手部X線片有骨侵蝕者4例。對照組35例，男7例，女28例，其中伴有晨僵28例，關節畸形活動受限10例，血沉增快18例，類風濕因子陽性者16例，手部X線片有骨侵蝕者2例。兩組性別、年齡、病程及主要癥狀等均比較接近，資料經統計學處理差異無顯著性（P>0.05），有可比性。

診斷標準：西醫診斷及分期標準按第二次全國風濕病學會議參照美國風濕病協會（ARA）標準所擬定的標準。中醫診斷標準參照1994年國家中醫藥管理局中醫病證診斷療效標準。

治療方法：治療組基本方：桂枝12g，芍藥9g，知母12g，甘草6g，麻黃6g，生姜15g，白術15g，防風12g，附子10g，（開水先煎）。每日1劑，水煎分早晚服。待病情相對穩定后改為散劑沖服。寒邪重，麻黃、附子加量，加川烏、草烏。風邪重，防風加量，加羌活。濕邪重加防己、薏苡仁、蒼術。熱邪重，知母加量，加忍冬藤，赤芍易白芍。有痰加白芥子、南星、半夏。有瘀血加桃仁、紅花。上肢痛重桂枝加量，加桑枝、威靈仙、姜黃。下肢痛重加牛膝、木瓜、續斷。腰膝酸軟加菟絲子、續斷、杜仲。病久加全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、地鱉蟲、鹿銜草、尋骨風、豨薟草。對照組：消炎痛25mg每日3次。雷公藤多苷片20mg，每日3次。脈絡寧20ml入液體靜滴，每療程14天，療程間相隔2~3天。

療效評定：參照1994年國家中醫藥管理局中醫病證診斷療效標準：①治愈：關節疼痛、腫脹消失、活動功能正常，實驗室檢查正常；②好轉：關節疼痛、腫脹減輕、活動功能好轉，實驗室檢查有改善；③未愈：關節疼痛、腫脹及實驗室檢查無變化。

結 果

治療組：治愈3例，好轉27例，未愈5例，總有效率88.9%。對照組：治愈2例，好轉23例，未愈10例，總有效率71%。兩組綜合療效分析，差異有顯著性（P<0.05），治療組優于對照組。

討 論

①《素問·痹論》日：“風寒濕三氣雜至、合而為痹?！鳖櫵蓤@《醫鏡》“邪郁病久，風變為火，寒變為熱?！睗褡優樘狄酁闊岜?。痹證為外邪入內，氣血痹阻不通，筋脈關節失于濡養而致之病，并易化火傷陰，故一般病程較長，寒熱互見，虛實挾雜。②頭眩短氣上焦痹，溫溫欲吐中焦痹，腳腫如脫下焦痹，然濕多則腫，寒多則痛，風多則動，熱多則紅，風、寒、濕、熱、痰飲、瘀血俱有，上中下焦皆病，經絡臟腑均有涉及。③治療痹證用寒藥恐濕凝不去，用熱藥則熱邪愈盛，傷陰更劇，致氣陰俱傷。陰液受損不能滋，滋陰補虛恐戀邪不去。風寒濕熱四邪俱有，則不能過用逐邪藥物，恐傷正氣。應用平補平瀉則逐邪不動……。④桂枝芍藥知母湯以桂枝為主藥，善于溫經通脈，調合營衛。妙就妙在巧用知母一味，此藥性苦寒而質不燥，既能清氣分實熱，又能清腎經虛火。清熱不傷正，滋陰不戀邪。附子行藥勢為開痹之大劑，防風祛風除濕，白術健脾補虛燥濕除痹。桂枝、芍藥、知母、甘草合用，養陰清熱，調和營衛，充益五臟之氣，和血脈利濕消腫。麻黃、附子、桂枝合用，溫陽散寒、祛風止痛。生姜、甘草和胃調中。綜觀全方為寒熱并用，各有所宜。為清熱散寒，祛風除濕、活血通絡之方。但仍以溫陽祛濕為主，并可發散風寒，行痹止痛。臨床使用應根據病情，再予適當加減。⑤患病時間較長，病情較重的頑固性痹證，只用植物類藥物恐藥力不夠，需加用全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、白花蛇、蜂房、僵蠶等血肉有情之品，搜邪通絡。還可酌加活血藥，以達到血行風自滅的目的。⑥本方在《金匱》中用作湯劑，筆者湯散并用。急則湯劑，緩則散劑。其原因是方中麻、桂、附烈性之品頗多，服之過多過急，往往可以引起不良反應。再則，本病多是慢性疾患，散劑較湯劑服用方便，尤其適合于煎藥不便及長期服藥者。

參考文獻

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