以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的老年低血糖癥３１例臨床分析

摘 要 目的：探討以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的老年低血糖癥的臨床特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制和原因。 方法：回顧性分析31例以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的低血糖癥反應(yīng)病例的臨床表現(xiàn)、診治經(jīng)過(guò)。 結(jié)果：以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的低血糖癥常見(jiàn)于老年糖尿病患者，多有長(zhǎng)期服用降糖藥物的病史，發(fā)病前常有感染、入量不足或其他并發(fā)癥而未及時(shí)調(diào)整用藥等誘因，可表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙或不同形式的精神癥狀，及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖可迅速緩解癥狀。 結(jié)論：以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的老年低血糖癥容易誤診、漏診，患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)查血糖，盡快糾正低血糖狀態(tài)。

關(guān)鍵詞 低血糖癥 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 糖尿病

資料與方法

一般資料：本組31例中，男22例，女9例，年齡61~82歲，平均71.4歲。全部病例的診斷符合WHO建議的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，低血糖癥的診斷則依據(jù)Whipple（低血糖）三聯(lián)征進(jìn)行確定。

其中既往有糖尿病史者28例，糖尿病病程時(shí)間（1~24）年，新診斷糖尿病患者2例，1例為不明原因的低血糖。

病例中有腦梗死病史11例，有高血壓病史15例，有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化5例，有煙酒嗜好者14例，發(fā)病前未復(fù)查血糖而繼續(xù)服用降糖藥治療者27例，其中單用優(yōu)降糖6例，優(yōu)降糖+二甲雙胍8例，美吡達(dá)+二甲雙胍6例，達(dá)美康+二甲雙胍5例，單用胰島素2例。

臨床表現(xiàn)：絕大多數(shù)患者有不同程度的意識(shí)障礙。①昏迷：?jiǎn)渭儽憩F(xiàn)為昏迷者13例，其中淺昏迷11例，1例中昏迷，1例深昏迷。②意識(shí)模糊者4例。③嗜睡2例。④癡呆1例。⑤精神異常:7例，2例出現(xiàn)幻覺(jué)、狂躁，2例出現(xiàn)譫妄，1例出現(xiàn)失語(yǔ)，1例出現(xiàn)幼稚動(dòng)作（吮吸、做鬼臉），1例出現(xiàn)攻擊行為。⑥癲癇樣發(fā)作：淺昏迷合并癲癇樣發(fā)作3例。⑦交感神經(jīng)興奮：僅1例癥狀較明顯，其余因癥狀較輕未引起注意。⑧偏癱:11例，其中單純偏癱5例，昏迷伴偏癱者4例，失語(yǔ)伴偏癱者2例。雙側(cè)肢體偏癱1例，右側(cè)肢體偏癱6例，右側(cè)肢體偏癱伴右側(cè)中樞性面舌癱2例，左側(cè)肢體偏癱2例。

查體：雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性2例，右側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性7例，左側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性3例。肌力0～ Ⅱ級(jí)，四肢肌張力增高4例。

實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：入院前均作頭顱CT檢查，示陳舊性腦梗死7例，腦萎縮2例，急性腦梗死2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，未見(jiàn)異常19例，入院后作血糖急診化驗(yàn)，血糖0.3～2.5mmol/L，平均1.44±0.68mmol/L，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素升高11例，高脂血癥18例。腎功能檢查示肌酐、尿素氮升高7例。

心電圖示房性期前收縮5例，心房顫動(dòng)2例，心肌缺血6例，室性期前收縮3例，房室傳導(dǎo)阻滯2例。

診斷：本組患者有14例被誤診，誤診為腦梗死8例，癲癇2例，精神病1例，臆病2例，病毒性腦炎1例。入院確診17例。

治療：一經(jīng)確診，立即給予50%葡萄糖60～100ml靜脈注射，后予靜脈滴注10%葡萄糖，酌情調(diào)節(jié)葡萄糖的用量，常規(guī)吸氧、糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，改善腦細(xì)胞功能藥物，經(jīng)上述治療后10～30分鐘后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善15例；30～60分鐘后明顯改善11例，1～3小時(shí)內(nèi)恢復(fù)3例，3～12小時(shí)內(nèi)恢復(fù)2例，無(wú)死亡病例。

討 論

誤診原因： ①當(dāng)血糖下降速度較慢，且歷時(shí)較久，常出現(xiàn)復(fù)雜多樣的腦功能障礙癥狀，易誤診為神經(jīng)精神疾病。 ②對(duì)就診的老年患者有神志改變及偏癱表現(xiàn)者時(shí)，只想到糖尿病所致的急性腦血管病而忽視了低血糖后出現(xiàn)的短暫性偏癱。③突發(fā)的意識(shí)程度改變，急診頭顱CT未見(jiàn)異常或陳舊性梗死灶，因未急診做血糖檢測(cè)而誤診。④忽視詳細(xì)的詢問(wèn)病史、全面查體及必要的醫(yī)技檢查。

預(yù)防措施及建議①在接診老年急危重癥病人時(shí)，應(yīng)將血糖作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。②對(duì)于已有糖尿病史的患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，服藥情況、飲食狀況。③加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，尤其是要加強(qiáng)急診、門診醫(yī)師相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。④注意服用降糖藥物時(shí)與其他藥物的合并作用而導(dǎo)致的低血糖，特別要注意磺脲類藥物所致的低血糖可持續(xù)數(shù)日，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，癥狀反復(fù)，盡管治療后低血糖被迅速糾正，但往往會(huì)反復(fù)，因此要密切觀察，防止復(fù)發(fā)。⑤應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育包括飲食療法、用藥知識(shí)、藥物不良反應(yīng)、常見(jiàn)的低血糖反應(yīng)及自救方法。糖尿病患者合理使用降糖藥物，定期監(jiān)測(cè)血糖是預(yù)防該病的關(guān)鍵。

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