治療不當致橈神經損傷３４例分析

摘 要 目的:分析34例因治療不當致橈神經損傷原因。方法：總結34例橈神經損傷病例。結果：陳舊性損傷16例均行手術治療。18例因手術治療過程Ⅰ期手術過程方法欠妥當，術后均保守治療痊愈。結論：醫源性橈神經損傷，只要治療方法得當，細致操作，均可以避免。

關鍵詞 治療不當 神經損傷 原因分析

資料與方法

一般資料。本組男28例，女6例，年齡3~56歲，平均30歲。兒童6例。陳舊性損傷16例，手術中損傷18例。

損傷原因：陳舊性損傷16例：肱骨中下1/3骨折反復的手法整復，牽拉5例。孟氏骨折整復手術后致橈神經深支的損傷2例。肱骨髁上骨折手術內固定卡壓在骨折端尺側2例。因肱骨下1/3 骨折切開內固定，處理欠妥當7例。（1例牽拉過度，2例縫合線穿過神經，2例廣泛性瘢痕粘連，手術中解剖不清，將橈神經切斷2例）1例因肘關節脫位粗暴復位所致。按sunder-land分型［１］：Ⅰ°損傷2例，Ⅱ°6例，Ⅲ°4例，Ⅳ°Ⅴ°4例，本組16例，保守治療2例，14例手術探查，就診時間1.5~6個月，平均2.7個月。

治療方法及結果：14例均行手術探查，2例因神經卡壓后離斷，行神經游離屈肘位端端吻合；9例行神經外膜松解；3例行神經外膜加束膜松解。2例經理療中藥熏洗針灸等治療，均于傷后6~10周恢復。

新鮮損傷18例：均為手術操作欠妥所致，6例為肱骨下段骨折，前外側切口鋼板內固定神經牽拉所致，1例為同一切口取鋼板，誤將神經切斷。挫傷2例，橈骨上段骨折前外側切口致橈神經深支牽拉傷6例，前臂手術上段橡皮管捆扎止血時所致損傷3例。

本組治療方法：取鋼板誤傷1例，術中即行神經端端吻合，其余17例均給予神經營養、脫水消腫理療針灸及中藥熏洗等保守治療，輔以功能鍛煉，均于3~12周恢復。

結 果

按陸氏等確定療效標準［2］。優25例，良6例，可2例，差1例（差1例為年齡大，二次取鋼板將神經切斷，術后不配和治療及功能鍛煉，其功能部分恢復）。優良率占85.2%。

討 論

橈神經為臂叢神經后索，沿肱骨后下行，在中下段緊貼骨干，從后外繞向前方，在橈骨頸前內方進入前臂，因此在肱骨中下段骨折及橈骨上段骨折時最易損傷。它支配肱三頭肌、前臂的旋后肌和腕與拇指的背伸肌。其感覺支支配臂外側及手臂等皮膚。因有正中神經、尺神經交叉支配，所以神經損傷后主要表現為運動障礙，除虎口部皮膚感覺消失外，其他部位已被忽略，本組8例為肱骨下段骨折，孟氏骨折，肘關節脫位，反復采用手法整復，橈神經過度牽拉，小夾板固定過緊，組織腫脹嚴重，神經粘連卡壓。其余26例損傷均與手術有關。

外傷性橈神經損傷難以避免，但外傷骨折在治療過程中處置欠妥當而致醫源性橈神經損傷完全可以避免和預防。

在處理肱骨下段及橈骨上段骨折時，應認真查體，了解有無神經損傷，如治療困難的多發性骨折，需轉運時必須正確適當的制動，方可轉院。

手法整復動作應輕柔，防止反復過度牽拉、折頂、旋轉、屈伸，加重組織損傷水腫；過度牽拉使神經卡入骨折端，復位后夾板固定過緊，組織粘連，神經營養障礙缺血壞死。①在手術治療前，必須熟悉解剖，術中將橈神經充分地游離后牽開。手術不順利則會出現牽拉時間過長，或者器械鈍性擠壓，造成神經損害。剝離器剝離時，應盡緊貼骨質，防止骨剝，滑動失控戳斷神經，盡量行骨膜下剝離。在手術結束縫合時，一定要將神經回歸原位，切忌縫合過緊，或者縫針穿過神經，致神經卡壓。②在手術內固定時，特別是肱骨中下段應盡量選擇稍薄、較窄的解剖鋼板，或肱骨的髓內針固定，才能少占骨外橈神經的空間，避免橈神經張力過大、卡壓和血運障礙。③橈神經深支在肱橈關節的前面起于橈神經，穿入旋后肌Fronses腱弓將旋后肌分為深淺兩層，穿出后支配前臂的后側肌群，在橈骨的中上段骨折，切斷旋后肌盡量靠近尺骨以避過橈神經深支，牽開后行鼓膜下剝離，防止牽拉過度、解剖不清等而致神經損傷。④有部分橈神經損傷是在骨折愈合后取內固定時發生。其一，是因為術者粗心或術者根本不熟悉解剖（多發生在小型綜合基層醫院），認為取鋼板只要按原切口進入，就不會造成神經或重要器官損傷。在原切口進入時，遇到條索狀物或由脂肪包裹的組織時，應仔細辨別，確定后再切開。⑤在小兒前臂骨折，手術上止血帶時，應無小兒的氣囊止血帶，用無法控制壓力的橡皮帶捆扎，如手術時間過長，小兒的肌肉比較薄，造成橈神經擠壓。本組3例均系此因所致。因此在扎止血帶時應在其下墊紗布，且捆扎時間不應過長過緊，時間不超過30分鐘。

參考文獻

1 AH.克倫肖，主編.過邦輔，蔡體棟，等編譯.坎貝爾骨科手術大全.1991，11439～ 1440

2 陸裕樸，胥少丁，葛寶豐，等.實用骨科學.北京：人民軍醫出版社，1991，871