超聲診斷異位妊娠的體會

關(guān)鍵詞 異位妊娠 超聲診斷

異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外的器官或組織內(nèi)著床發(fā)育，其發(fā)病率占妊娠總數(shù)的0.5%~1%，是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一。其易感因素為不同程度的輸卵管功能影響，與宮腔操作、盆腔炎、輸卵管手術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器、及子宮內(nèi)膜異位癥等有密切關(guān)系。近年來隨著妊娠者的年輕化，異位妊娠的數(shù)量激增，盡管其發(fā)病率有上升的趨勢，但其并發(fā)癥及病死率卻有明顯的下降，這顯然與本病的診斷與治療水平提高有關(guān)。目前超聲檢查已成為診斷異位妊娠的重要方法。 綜合文獻(xiàn)報(bào)道，超聲診斷正確率在77%~92%左右，高分辨率的陰道超聲準(zhǔn)確率達(dá)94%左右。

異位妊娠的臨床表現(xiàn)

不同部位的異位妊娠，其臨床表現(xiàn)與孕卵的著床部位、有無流產(chǎn)、破裂以及腹腔內(nèi)出血多少有關(guān)。基本臨床表現(xiàn)為：①停經(jīng)，但有些患者無明確的停經(jīng)史，可能由于月經(jīng)僅過期幾天，不認(rèn)為是停經(jīng)，還有將陰道流血誤認(rèn)為月經(jīng)來潮。②腹痛。③不規(guī)則陰道流血。④暈厥或休克，為宮外孕破裂大出血所致。

異位妊娠的聲像圖特征

子宮的改變：由于受內(nèi)分泌的影響，子宮輕度增大，但小于停經(jīng)月份，子宮內(nèi)膜回聲增多、紊亂，表現(xiàn)為不規(guī)則光塊狀、網(wǎng)狀及線狀回聲，這些回聲來自宮內(nèi)蛻膜及出血，應(yīng)注意囊性蛻膜結(jié)構(gòu)或蛻膜量較多時(shí)，可誤認(rèn)為是滯留流產(chǎn)，約20%的病例在子宮腔中央可見“假孕囊”。超聲醫(yī)生應(yīng)掌握與真孕囊的鑒別要點(diǎn)：假孕囊位于宮腔中央，周圍是子宮內(nèi)膜，呈單環(huán)狀，形狀隨宮腔形態(tài)；真孕囊位于子宮內(nèi)膜內(nèi)，呈雙環(huán)狀，若超聲鑒別有困難時(shí)應(yīng)建議隨診觀察，假孕囊不會隨時(shí)間而增大，可以區(qū)分。陳舊性宮外孕的子宮大小正常，宮內(nèi)膜回聲增厚、增強(qiáng)。

附件區(qū)改變：①輸卵管妊娠。因大部分異位妊娠發(fā)生于輸卵管，輸卵管妊娠約占異位妊娠的95%，所以尋找正常卵巢組織尤為重要。在探查到雙側(cè)正常卵巢后，常能發(fā)現(xiàn)附件區(qū)增厚，回聲紊亂，邊緣不規(guī)則，多數(shù)病例的附件區(qū)可發(fā)現(xiàn)包塊，因此附件區(qū)包塊是診斷異位妊娠的一個(gè)重要根據(jù)。包塊類型隨異位妊娠發(fā)病時(shí)間長短、是否出血、出血多少、發(fā)生部位不同而異：一種是孕囊未破裂，于附件區(qū)探及環(huán)形高回聲，其內(nèi)有或無胚芽及胎心搏動，若見胎心搏動則異位妊娠即可確診；另一種是孕囊已破，出血與周圍組織形成血腫，而表現(xiàn)為強(qiáng)弱不一，分布不均，形態(tài)不規(guī)則的混合型團(tuán)塊。②卵巢妊娠。在附件區(qū)探及一側(cè)卵巢增大，內(nèi)見一小光環(huán)，與卵巢組織關(guān)系密切，彩色血流明顯，附件區(qū)未見腫塊。可行卵巢部分切除并送病檢，證實(shí)為卵巢妊娠。

腹盆腔積液：輸卵管妊娠破裂大出血，則腹盆腔、肝腎隱窩、脾腎隱窩見游離液性暗區(qū)；子宮直腸陷凹可及少量液性暗區(qū)。因此臨床可疑異位妊娠破裂時(shí)，應(yīng)常規(guī)在上述部位進(jìn)行探查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異位妊娠。

討 論

超聲檢查是一種方便、無痛苦、準(zhǔn)確率較高的診斷方法，有其獨(dú)特的優(yōu)越性。因其可清楚顯示子宮的大小、形態(tài)、附件的結(jié)構(gòu)，已成為診斷異位妊娠的重要方法。現(xiàn)根據(jù)腹痛、出血和盆腔包塊三大典型臨床表現(xiàn)，配合超聲檢查診斷異位妊娠并不困難。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有上述典型特征者僅占30%~40%，非典型的早期診斷仍不易確定，誤診、漏診時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重威脅婦女的生命安全。所以臨床醫(yī)生應(yīng)減少漏診、誤診率，提高早期診斷的準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵要做到以下幾點(diǎn)。

應(yīng)注意做好鑒別診斷：①區(qū)分出假孕囊和妊娠囊。假孕囊超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)見小于≤1cm 的壁薄、單環(huán)狀無回聲區(qū)，多位于宮腔中央，真孕囊位于子宮內(nèi)膜內(nèi)，呈雙環(huán)狀。②與黃體破裂出血鑒別。黃體破裂出血也是婦科急腹癥之一，超聲見盆腹腔內(nèi)無回聲，但一般無包塊回聲，而且黃體破裂者無停經(jīng)史，多發(fā)生在月經(jīng)后期，尿HCG陰性。③與炎性包塊相鑒別。陳舊性宮外孕因常與周圍組織粘連機(jī)化形成實(shí)質(zhì)性或囊實(shí)性團(tuán)塊，無盆腹腔積液或僅有少量積液，聲像圖表現(xiàn)易與炎性包塊、卵巢腫瘤等相混淆而造成誤診或漏診。應(yīng)仔細(xì)觀察包塊有無孕囊樣回聲，有無不均質(zhì)強(qiáng)回聲、包塊大小、形態(tài)及包膜，有助于區(qū)別炎癥或腫瘤性包塊。④與宮頸囊腫相鑒別。宮內(nèi)未查見妊娠囊，附件區(qū)未探及包塊回聲，因高度懷疑異位妊娠而易將宮頸囊腫誤認(rèn)為妊娠囊。宮頸囊腫時(shí)囊壁薄，透聲好(必要時(shí)加做經(jīng)陰道彩超，CDFI:周邊無血流信號);宮頸妊娠囊壁較厚，呈均勻性增強(qiáng)回聲(CDFI:囊周可探及環(huán)狀血流信號)，同時(shí)宮頸膨大，呈圓桶狀或鼓狀。

生育年齡(包括不孕癥)婦女因月經(jīng)延期或人流、藥流、上環(huán)、結(jié)扎術(shù)后、陰道不規(guī)則出血持續(xù)的時(shí)間較長，伴腹痛者應(yīng)常規(guī)行尿HCG篩查，盡早排除月經(jīng)不調(diào)、盆腔炎或流產(chǎn)不全。

首診先兆流產(chǎn)，經(jīng)有效的安胎治療后，效果不顯著，要復(fù)查血、尿HCG定量及超聲監(jiān)測，盡早確診。對藥物流產(chǎn)患者，常規(guī)超聲確診宮內(nèi)妊娠后才服藥。

人工流產(chǎn)中未見絨毛，需進(jìn)一步檢查，排除異位妊娠。

綜上所述 ，超聲對于異位妊娠的診斷具有重要的應(yīng)用價(jià)值，并可以較早發(fā)現(xiàn)異位妊娠，并提示采取及早進(jìn)行保守或手術(shù)治療，從而減少異位妊娠破裂出血所致的出血性休克。同時(shí)因超聲聲像信息可靠，對于一些病史不詳，臨床癥狀不典型的病例，超聲可根據(jù)該病的聲像圖特點(diǎn)，為臨床提供信息，從而減低該病的漏診率及誤診率。

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