氣管切開術在高血壓性腦出血患者 救治中的臨床應用（附１１６例報告）

資料與方法

一般資料：男78例，女38例；年齡38~89歲，平均68.6歲。116例中有102例有高血壓病病史，大腦半球出血95例（其中基底節區出血79例，丘腦出血8例），小腦出血4例，腦干出血5例，腦室出血12例。患者格拉斯哥昏迷評分3~5分16例，6~8分66例，9~12分23例，13~15分11例。合并2種以上病者89例，包括糖尿病、冠心病、肺心病、慢支炎肺氣腫、乙型肝炎、肝腎功不全、惡性腫瘤等，最多合并5種疾病。全部患者經頭顱CT或MRI檢查確診。

治療方法：按高血壓性腦出血的性質分別給予相應治療，92例行開顱手術治療；本組116例分別有呼吸道分泌物較多、呼吸困難、舌根后墜明顯、氧飽和度＜90%或估計病員短期難以清醒等情況，征得患者家屬同意后施行氣管切開術。

手術方法：均采用常規氣管切開術。仰臥位，頭后伸，墊肩。局部浸潤麻醉，行頸前正中縱切口，長約2cm，切開皮膚、皮下組織，拉鉤向兩側牽開，沿頸前肌中線相接處的白線用止血鉗作深部鈍性分離，暴露氣管前壁，用手指摸到氣管環后，用尖刀在預計切開的氣管環下方刺入氣管，并切開1、2環或2、3環，取氣管撐開器撐開氣管，置入合適的氣管導管。

結 果

本組患者術后給氧或呼吸機輔助呼吸，動脈血氧飽和度(SaO2)均一度或持續＞95%，糾正缺氧有效率100%。經綜合治療，23例患者因原發病進行性加重，治療無效死亡，其余93例疾病痊愈或進入恢復期。全組術后出血3例，管堵2例，皮下氣腫1例，切口肉芽生長2例。

討 論

有資料表明，危重患者氣管切開術后SaO2可立即上升為98%~100%［１］。本組氣管切開后缺氧情況均明顯改善，并可防止氣道不暢，痰液吸除困難或有助于肺部感染的控制，利于高血壓性腦出血和伴發疾病的恢復。因此，我們認為對呼吸道分泌物較多，呼吸困難，出現神經源性腦水腫，舌根后墜明顯，SaO2＜90%，病員昏迷或估計短期難以清醒等情況，應盡早地行氣管切開術。

目前，機械通氣支持已成為氣管切開術的首位適應證［2］。凡是呼吸系統、神經肌肉或顱腦中樞性疾病等引起的呼吸功能障礙，行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，可迅速提高SaO2，糾正缺氧，保證有效氣體交換，減少機體能量消耗，為救治疾病奠定基礎。

高血壓性腦出血患者的早期往往合并有呼吸障礙。一方面因顱內壓升高，腦干或后顱凹病變影響腦干和大腦高級呼吸中樞；另一方面由于意識障礙致舌后墜，嘔吐物或呼吸道分泌物增加而影響呼吸道通暢，出現缺氧和二氧化碳積聚。少數病員因腦水腫、腦缺氧造成丘腦下部細胞代謝紊亂，出現神經源性肺水腫［3］。由于二氧化碳分壓升高和氧分壓降低，進一步損傷呼吸功能，加重腦水腫。氣管切開術能減少呼吸道死腔，增加有效通氣量，便于清除氣道內分泌物及脫落的壞死組織，方便藥物的滴入和呼吸機的使用，因此已成為救治高血壓性腦出血的重要措施，有利于緩解、解除呼吸困難和保持呼吸道通暢，有效地改善呼吸，提高氧飽和度，減輕肺，特別是腦的進一步損傷，良好地控制肺部感染，可明顯降低高血壓性腦出血的病死率。

氣管切開術有一定的風險和并發癥發生，我們體會，找準解剖標志，沿頸前肌中線相接處的白線操作，不偏離中線，可減少出血，避免損傷鄰近重要神經、血管或食管，迅速地找到氣管，是該手術成功的關鍵；如發生術中或術后出血，有時止血困難，用簡單縫合術口的方法效果差，需良好暴露后，用雙極電凝或縫扎止血。只要做到手術仔細、熟練，嚴格操作規范，選用合適套管，術后精心護理，及時處理并發癥，其風險和并發癥可減小到最低程度。

參考文獻

1 達木索， 宋翊颯， 趙寧. 氣管切開術在急救中的應用體會.臨床耳鼻咽喉雜志， 2004， 18 (3) : 182~183

2 李清明， 彭培宏.氣管切開手術適應證的變化和發展.臨床耳鼻咽喉雜志，2004， 18 (3): 170~172

3 江基堯， 董吉榮， 朱誠， 等.21例GCS 3分特重顱腦損傷患者救治經驗.中華神經外科雜志，1999，15 (1) : 7