慢性阻塞性肺疾病急性加重主要致病菌及藥敏情況分析

關鍵詞 肺疾病 慢性阻塞性 急性加重 致病菌 藥敏

AECOPD往往使病程延長，生活質量受損，并加速COPD進展。AECOPD的原因主要是細菌感染，早期選擇敏感的抗菌藥物，是延緩疾病進展，影響疾病預后、降低病死率的關鍵。我們選擇了近2年我科診治的96例AECOPD患者主要致病菌及藥敏測量結果，進行分析總結，旨在提高早期經驗性抗感染治療水平。

資料與方法

一般資料：選擇我院呼吸科2004年11月~2006年10月收住96例AECOPD患者，男63例，女33例，年齡60~82歲，均符合COPD論斷標準，均為中晚期(II~III期)患者，清醒能自主咳痰。每年因AECOPD住院2次以上的患者占40％，均行痰培養，明確致病菌，并做藥敏的患者。

痰的采集：盡量在抗生素治療前采集標本，患者先行漱口，并指導或輔助其深咳嗽，盡量留取膿性痰，2小時內送檢。

標本篩選與接種：挑取膿性部分涂片，作革蘭氏染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞<10個／低倍視野，多核白細胞>25個／低倍視野或二者比例<1：2．5)，接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養基。用標準4區劃線法接種作半定量培養。

藥敏實驗法：紙片擴散法。

病原體確定診斷的陽性標準：合格痰標本培養出1株或多株細菌，血培養檢出有意義的病原體。

藥敏實驗標準：美國國家臨床實驗室標準委員會(NCCLS)2002版。

結 果

96例痰和菌培養結果及構成比（見表1）。

藥敏結果：對肺炎鏈球菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌的藥敏情況（見表2）。

討 論

COPD是一種可預防和治療的疾病，以氣流受限不完全可逆為特征。患者出現癥狀加重和(或)需要增加藥物治療稱為COPD的急性加重(AECOPD)。2001年美國內科醫師學院、美國內科學會／美國胸科醫學會(ACP-ASIM／ACCP)的AECOPD指南中定義為氣促、咳嗽和痰量增加，并根據癥狀進行分型，此患者出現氣促加重、痰量增加、痰變膿性3個癥狀的多寡來判斷，如果3個癥狀全部出現為型；僅有2個癥狀為2型，如僅有1個癥狀伴有以下5項之一，可診斷為3型：①過去5天有上呼吸道感染；②沒有其他明確原因的發熱；③喘息增加；④咳嗽增加；⑤呼吸頻率或心率比基線值增加20％以上。中重度肺功能損害者發生頻率明顯增加，頻繁發生AE對患者的自然病程將產生不利影響，如肺功能損害，氣道炎癥加重和氣道定植菌的增加。有資料證明，嚴重AECOPD的住院病死率高達11％，住ICU者病死率11％~24％。許多研究支持感染是AECOPD一個主要因素，并且主要是細菌感染，可以是新致病菌和定植菌引起，約1／3是“新”菌株，此種“新”菌株產生了持續寄殖菌的抗原變異，是有不同的蛋白組分，對局部免疫機制不敏感。此外，某些細菌在COPD患者的下呼吸道持續存在可能與其定植部位有關，如流感嗜血桿菌存在于氣道壁上皮細胞之間，對抗生素及抗體介導的防御機制不敏感。細菌感染引起AECOPD可以是下呼吸道的原發細菌感染，繼發于病毒感染或細菌感染誘發的支氣管高反應性和嗜酸粒細胞炎癥。由于我們收治的AECOPD患者，多數來院前已應用過抗生素，測得致病菌不同于一般成人社區感染，與院內獲得性感染菌群相似，部分為混合菌感染，并多為耐藥菌，產ESBL的肺克雷伯桿菌和大腸埃希菌，耐甲氧西林金葡菌及多藥耐藥銅綠假單胞菌增加。其中肺炎鏈球菌對青霉素23％耐藥，對阿奇霉素68％不敏感；銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦86％敏感，對頭孢他定84％敏感。故如何正確合理地選用抗菌藥物格外重要，既要選擇敏感有效的抗菌藥物又要盡可能地少用不必要的高級廣譜抗生素，以延緩細菌對高級抗生素的耐藥性。

另外，對于重癥感染患者，早期選擇敏感抗菌藥物，是直接影響疾病預后，降低病死率的關鍵，不少研究顯示經驗性治療所選的藥物如果不能覆蓋病原體，即使細菌培養和藥敏結果出來后調整為敏感藥物，其病死率明顯高于能覆蓋病原體的選藥情況。故根據患者年齡、癥狀、體征、性狀，以往用藥情況結合了解致病菌分布及藥敏情況，早期經驗性給予敏感抗菌藥物，對改善AECOPD患者癥狀，縮短恢復時間，減少急性加重頻率，降低住院率，減緩肺功能減損，降低死亡率，提高生活質量均具有十分重要的意義。

參考文獻

1 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病指南.中華結核呼吸雜志，2002，25：453~460

2 劉又寧，陳民均，等．中國城市成人社區獲得性肺炎665例病原學多中心調查.中華呼吸雜志，2006，29：3~8

3 中華醫學會呼吸學分會.社區獲得性肺炎論斷和治療指南．中華結核和呼吸雜志，2006，29：651~655