急性腸系膜靜脈血栓的診斷與治療

摘 要 目的：提高MVT的診斷和治愈率。方法對11例MVT病人進行回顧性總結并結合其他文獻的報道進行分析。結論隨著對MVT認識的不斷提高，各種診斷技術的完善和進一步發展，本病的早期診斷和治愈率將有很大提高，MVT治療困難的局面將得到改善。

關鍵詞 腸系膜靜脈 血栓形成 診斷與治療

腸系膜靜脈血栓形成是一種少見的急腹癥。最早由Eilot在1895年首先報道，1935年由Warren和Eberthert總結并確立了臨床上相對獨立的完整的疾病。 1994年前MVT仍然是致死性疾病，其死亡率達27%。MVT是一種腸系膜靜脈阻塞性疾病，常累及腸系膜上靜脈，腸系膜下靜脈受累十分罕見。發病率較低，因其癥狀不典型、輔助檢查較少，早期診斷較困難。尤其在基層醫院對本病認識不清，所以誤診率較高，我院從2001~2005年共收治11例MVT的病人，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組11例，10例男性，1例女性。年齡在35~74之間。平均50 ±3.6歲。病程為1周~1.5個月。

臨床表現：本組11例均以腹痛病史入院，入院前病史2~7天，起病初為隱痛或陣發性腹痛，可自行緩解，逐漸加重，后期腹痛無緩解，其癥狀有類似腸梗阻表現，即腹痛、腹脹、白細胞計數增高、X線腹透可見液平。早期無腹膜炎表現，雖然腹痛劇烈（呈絞痛），但腹部體征極輕，腹軟、全腹無壓痛、無腹膜炎表現，腹穿陰性。后期為腹膜炎表現，腹穿可有血性腹水，腹水鏡檢可見膿球。

本組11例中均有厭食、腹部不適、腹痛等前驅癥狀，6例伴有惡心嘔吐，3例嘔吐咖啡樣物，2例便血，5例體溫在38℃以上。

本組11例中伴有伴發疾病占54.5%，其中血栓性靜脈炎2例，急性胰腺炎1例，門靜脈高壓癥2例，闌尾炎術后1例，11例腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，2例有中毒休克表現，并且腹腔穿刺均抽出血性腹水。

治療：2001~2003年5例（4例行開腹手術、1例行抗凝治療），死亡1例，死亡原因為全部小腸壞死，無法進行腸切除。2003~2005年6例（1例行開腹手術、5例行抗凝治療）。

本組中6例是通過各種輔助檢查早期診斷，同時進行早期溶栓治療，均達到臨床治愈。

結 果

術中均見腹腔積液（呈血性），小腸腸管呈不同程度腸壁水腫、腸壁變硬、出血及壞死，相應腸系膜水腫增厚、腸系膜靜脈內血栓形成。腸切除段可見腸黏膜糜爛、脫落、壞死。

討 論

病因 ：MVT分為原發性和繼發性兩種，直接導致MVT的病因尚不清楚，多數學者認為與血液高凝狀態有關［１］。原發性MVT可能為早期對蛋白s和c、抗凝血酶Ⅲ缺乏等疾病的認識不足，繼發性MVT主要見于血液高凝狀態、周圍靜脈炎、腹腔炎性疾病、腹部損傷、腹部手術后、肝硬化門靜脈高壓及使用口服避孕藥物等［2］。

治療：根據Laurent Brunaud教授在急性MVT非手術治療方面報道，急性MVT的手術和非手術治療的死亡率、生存率是近似的，對于非透壁性腸梗塞而言，單純的抗凝治療是可逆的。在張教授的實驗中我們也看到：阻斷腸系膜上、下靜脈后6小時內死亡，而臨床上病人往往發病幾天，這是實驗是靜脈急性的完全阻斷，臨床病人則是血栓緩慢形成，并且常累及腸系膜上靜脈，腸系膜下靜脈受累十分罕見的結果，而這一結果使我們有充分的時間去進行診斷和治療。所以MVT的治療在于早期治療，同時早期治療的好壞直接影響到是否有后期并發癥的存在。張教授［3］等就報道了早期診斷溶栓治療MVT 17例均獲成功。而且本組6例均是早期診斷，并且進行抗凝、溶栓治療，獲得良好的結果。

保守治療（抗凝、溶栓）：對于MVT診斷成立，或經過排除法去除其他腹部疾病的情況，高度懷疑為MVT時，要盡快、盡早的進行溶栓、抗凝治療。給予尿激酶50~100萬U/日，常規肝素5000U2次/日靜點或給予低分子肝素皮下注射，給予低右等改善循環藥物。用藥期間監測患者的血小板和活化部分凝血激酶時間，使其控制在用藥前2~2.5倍之間。抗凝治療時間在2周內，溶栓時間在5~7天。在保守治療期間應嚴密觀察病情變化，同時監測D-二聚體的改變。若病情好轉則繼續治療，一旦腹部體征加重、腹膜刺激癥狀出現、腹膜炎發生、腹穿抽出血性液體，說明腸管發生壞死，應立即手術治療，以防壞死逐漸擴大或毒素吸收加重病情。

手術治療：對已有壞死的腸管應行腸切除手術，切除腸管距離病變范圍應大于20cm，并扇形切除對應的腸系膜以防血栓殘留并蔓延，繼續發生腸管壞死。對于腸管處于水腫、變性嚴重，但還未壞死，可將腸系膜血栓取出，留置溶栓導管進行溶栓，腸管部分留置于腹壁，觀察腸管的變化，一旦壞死二次切除，如果血運恢復則可將腸管保住。

手術后治療：無論是否切除腸管，術后均應給予抗凝、溶栓治療，一是預防其他腸管再次發生MVT ，二是預防其他部位繼發血栓形成，尤其是下肢深靜脈血栓的形成。

結論：總之，隨著對MVT認識的不斷提高，各種診斷技術的完善和進一步發展，MVT的早期診斷率將大大提高；MVT治療困難的局面將得到改善。

參考文獻

1 王蔭槐，何三光，段志泉.現代腸系膜靜脈血栓形成的診治.中國醫科大學學報，2002，31(4)： 314~315

2 宋明. 腸系膜靜脈血栓形成診治進展.國外醫學（外科學分冊），2001，28(5):280~283

3 張健，王玉波，張強，等.急性腸系膜靜脈血栓形成的非手術治療.中國實用外科雜志，2003，23(4):220~222