妊娠合并急性闌尾炎２０例診治體會

摘 要 目的：探討孕期急性闌尾炎的特點與診治效果。方法：早孕期2例、中孕期13例、晚孕期5例，合計20例的癥狀、檢查、診斷、治療等資料作了總結。結果：20例全部施行闌尾切除術，2例同時剖宮產，3例闌尾切除后剖宮產，臨產時又有4例剖宮產，合計剖宮產9例，陰道分娩11例，母子均安全。結論：孕期急性闌尾 炎在癥狀、體征、檢查、診斷、治療等方面，都有明顯與不明顯的特點，外科醫生應該熟練掌握這些特點，有利診治工作。此類患者心情復雜，心理治療不能少。

關鍵詞 妊娠 急性闌尾炎 闌尾切除術

急性闌尾炎是妊娠各期常見的外科合并癥，臨床表現常不典型，診斷難度大，病情發展快，并發癥多［１］，醫生常感到棘手。近15年內我院遇到妊娠合并急性闌尾炎20例，現總結如下。

資料與方法

一般資料：20例中年齡最小24歲，最大39歲，多數在26~35歲間。早孕期（12周末前）2例，中孕期（13~27周）13例，晚孕期（28周后）5例。其中農民16例，工人2例，農村女干部2例。發病時間，最短1天，最長7天，多數在4~5天內。3例過去有慢性闌尾 炎病史，無性病與傳染病史。

癥狀：主要是腹痛，早孕期的腹痛開始在上腹部，逐漸轉至右下腹，與非孕期闌尾炎相同。中晚孕期的腹痛在上腹部、臍周、下腹部、甚至滿腹，難以確定，待轉至右下腹時，闌尾 炎已明顯，或已有了穿孔與化膿變化。惡心嘔吐早孕期明顯，中晚孕期很少發生或無。少數病例有腹脹、便秘、腹瀉、下腹墜感、腰酸等癥狀。

檢查：入院后體溫多在37.5~38°C，如超過38°C，可能已有腹膜炎，闌尾穿孔化膿等變化，本文遇到7例。腹部檢查：早孕期麥氏點壓痛、反跳痛、移位痛與肌緊張和非孕期闌尾炎相同。中晚孕期的壓痛點偏高，反跳痛不僅偏高，范圍也擴大，移位痛，部位難以確定，肌緊張不明顯。4例右下腹部觸到雞蛋大不移動的包快，有壓痛。肛門指診：早孕期直腸前壁有觸痛，中晚孕期多無觸痛。B超檢查：可見闌尾增大呈不可壓縮的暗區與多層管狀結構，有助于診斷。1992年Lim等報道，B超檢查對孕期急性闌尾炎的診斷，敏感性為100%，特異性96%，準確性98%，我們的病例全經B超檢查。腹腔鏡檢查：1994年國外Jadallah等和1996年Dufour等報道腹腔鏡檢查，對孕期闌尾炎的診斷是安全有效準確的方法。國內尚無此報道。產科檢查：除胎心增加外，余無異常。檢驗：血白細胞均有增加，惟有8例增加較多。

診斷：根據病史、癥狀、檢查、B超、檢驗等，綜合分析而診斷，結果急性闌尾炎13例，其中有3例為慢性闌尾炎急性發作，并發穿孔3例，并發化膿4例，有限局性腹腔膜炎6例，經手術證實基本符合，示發生誤診與漏診，另有糖尿病1例，高血壓1例。

鑒別診斷：我們體會孕期急性闌尾炎，診斷思維上要認真鑒別，因為孕期闌尾炎的臨床表現與婦產、內外科某些疾病易混淆，如妊娠反應、宮外孕、卵巢囊腫扭轉、腎盂腎炎、胎盤早剝、先兆早產、輸尿管結后、急性胰腺炎、腸系膜淋巴結炎等等，B超檢查能起到重要鑒別作用。

治療：我們的治療原則是：①住院觀察，認真檢查；②及早應用足量有效抗生素；③請產科會診，有異常及時處理；④未到臨產，胎兒良好，適當應用保胎藥物；⑤放寬闌尾手術指征，2001年Cunningham等強調，即使誤切闌尾，也比延誤手術時機致闌尾穿孔、化膿、腹膜炎、流產等要好；⑥臨產者，短時難以分娩，胎兒良好，母體能適應，給剖宮產同時切除闌尾，本文施行2例；⑦臨產者，短時能分娩，給縮短產程，分娩后選擇時間切除闌尾，本文施行3例；⑧術中出血多給輸血，術后子宮縮小，嚴防炎癥擴散，加強對癥、支持治療。

結 果

20例全部切除闌尾，其中剖宮產同時切除闌尾2例。經隨訪，到臨產時又有4例剖宮產，合計9例剖宮產，11例陰道分娩。母子均安全良好，無并發癥與后遺癥。

討 論

正常婦女孕期限長，有40~41周，可分為早、中、晚期妊娠，各期都會發生急性闌尾炎，其發病率與非孕期相同，國內外文獻報道在0.1%~0.2%之間，其中以中孕期較多，早晚孕期較少，與本文相符。國內20世紀60~70年代有人報道，孕期限急性闌尾炎中1/3~1/2有慢性闌尾炎病史，本文只有3例，明顯減少，這可能是人民生活水平與衛生條體提高及抗生素廣泛應用有關。

孕期母體變化頗多，患急性闌尾炎癥狀與非孕期癥狀不全相同，有其特點：如胎兒發育，子宮逐漸增大，致盲腸、闌尾、網膜、壁層腹膜等移位，闌尾位置會向上、向后，或深層轉變，所以麥氏點的壓痛常不典型、右下腹肌緊張不明顯、闌尾穿孔不易包裹、炎癥易擴散成腹膜炎等；孕期血白細胞有正常增高變化；孕期皮質類激素增多，致孕婦免疫力減低，炎癥不易限局與粘連；闌尾炎癥與穿孔、化膿、腹膜炎等，相反又刺激子宮發生宮縮等變化，引起先兆流產、流產、早產、胎兒缺氧等損害，1995年Mays等曾有新生兒神經系損害的報道，本文均未有遇到。由此我們體會，作為外科醫生應該要了解這些特點，有利提同醫療質量。

孕期闌尾手術，我們認為要注意以下幾點：①以硬膜外麻醉為宜，不用腰麻；②手術床最好左傾30°，使增大的子宮左移，利于暴露闌尾與手術操作；③早孕期用麥氏切口，中晚孕期最好取腹直肌旁切口為宜；④操作要輕柔，不牽拉與刺激子宮；⑤闌尾切除要徹底干凈；⑥穿孔、化膿的闌尾，要置腹腔引流，禁用陰道引流；⑦術中避免缺氧與低血壓，以免損害胎兒；⑧沒有產科指征及胎兒良好與線體適應等條件，千萬不能盲目同時施行剖宮產與闌尾切除術；⑨術后的一切要認真觀察與加強護理，發現問題及時處理；⑩孕期患外科病又行手術，患者對自身及胎兒的安危考慮相當多，心情極其復雜，心理治療不能少，否則影響整體治療。

參考文獻

1 曹澤毅，主編.中華婦產科學（上冊）.第2版.北京:人民衛生出版社，2004，11，，582~587