選擇性開窗潛行擴(kuò)大椎管減壓術(shù)治療腰椎管狹窄５２例分析

摘 要 目的：探討選擇性椎板間開窗潛行式擴(kuò)大椎管減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥的方法及療效。方法：對52例腰椎管狹窄癥患者，選擇性地行椎板間開窗潛行擴(kuò)大椎管減壓術(shù)。結(jié)果：優(yōu)29例，良15例，可8例。結(jié)論：有選擇性椎板間開窗潛行擴(kuò)大椎管減壓術(shù)，是治療腰椎管狹窄癥的有效術(shù)式。

關(guān)鍵詞 腰椎管狹窄癥 椎板開窗 減壓

資料與方法

2001年1月～2006年8月收治52例腰椎管狹窄癥患者，男37例，女15例，年齡33～69

歲，病史8個月～30年。有腰痛伴雙下肢酸痛32例，單下肢痛20例，間歇性跛行50例，直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗陽性16例，下肢感覺減退46例，無鞍區(qū)感覺減退及括約肌功能障礙。52例均行術(shù)前拍腰椎X線正側(cè)位片及MRI定位，并有20例行CT檢查，其中單節(jié)段狹窄28例，雙節(jié)段狹窄20例，三節(jié)段狹窄4例。

手術(shù)方法：根據(jù)MRI和CT等影像檢查顯示的狹窄因素與癥狀體征的一致性，決定手術(shù)減壓范圍，有選擇性的行椎板間開窗潛行式椎管減壓。根據(jù)術(shù)前腰椎動力位片了解腰椎穩(wěn)定性，并決定是否行內(nèi)固定和植骨融合。手術(shù)取后正中切口，椎板間開窗直徑1.5cm，切除椎板邊緣和椎板間的韌帶，徹底切除椎板下的黃韌帶，使用135°角椎板咬骨鉗沿著骨窗邊緣咬除上下椎板的內(nèi)板，保留外板，在切除棘突基底部的內(nèi)板，沿椎管側(cè)壁切除增生突入椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)根部分，將骨贅切除，擴(kuò)大神經(jīng)根管。

結(jié) 果

52例患者均獲得隨訪，隨訪時間4～12個月，平均8.6個月。根據(jù)北美脊柱外科協(xié)會的腰椎功能障礙指數(shù)（ODI）^[1]評定患者腰椎的ODI分?jǐn)?shù)，優(yōu)29例，良15例，可8例。52例患者均未出現(xiàn)切口感染，3例出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后2周內(nèi)痊愈。

討 論

術(shù)前定位、定性診斷是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。本組病人術(shù)前均根據(jù)病史、癥狀等作出初步診斷后，再行影像學(xué)檢查確診。MRI和CT等影像檢查顯示的狹窄因素與癥狀體征的一致性，是決定手術(shù)減壓范圍的關(guān)鍵。資料表明^[2]，單側(cè)癥狀的椎管狹窄患者僅行單側(cè)椎管減壓，僅有4%患者在隨訪中出現(xiàn)對側(cè)癥狀。本組有10例雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄而僅出現(xiàn)單側(cè)癥狀的病人，予選擇單側(cè)潛行式椎管擴(kuò)大神經(jīng)根管減壓，效果滿意，術(shù)后未出現(xiàn)對側(cè)癥狀。目前多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為減壓應(yīng)以癥狀側(cè)局部為主，對側(cè)少動甚至不動為好^[3]。

手術(shù)方法是療效好壞的關(guān)鍵。為做到椎管減壓徹底，減少術(shù)后瘢痕粘連而造成新的椎管狹窄，采用選擇性椎板間開窗潛行擴(kuò)大減壓術(shù)是較理想的術(shù)式。經(jīng)驗：①手術(shù)范圍節(jié)段要依據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查決定，在單側(cè)或雙側(cè)開窗須以臨床癥狀為依據(jù)，無癥狀的一側(cè)不開窗，而開窗節(jié)段應(yīng)以影像學(xué)定位為準(zhǔn)。②充分切除退變黃韌帶，可有效擴(kuò)大椎管腔內(nèi)容量，達(dá)到對神經(jīng)組織的減壓目的，在切除椎板間黃韌帶時，注意將椎板下增生退變的黃韌帶剝離祛除，以利解除中央椎管狹窄，切除小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腹面的黃韌帶，以利解除盤黃間隙的神經(jīng)根管狹窄。③開骨窗咬除上下椎板時以保留1/2椎板為宜，以免發(fā)生椎板骨折。④擴(kuò)大骨性中央椎管時，可予咬除椎板內(nèi)板，保留外板，切除棘突基底部內(nèi)板，但不要破壞棘間、棘上韌帶。⑤盡量少鑿除小關(guān)節(jié)，以鑿除范圍不超過其1/3為宜。由于小關(guān)節(jié)突肥大、內(nèi)聚，為達(dá)到擴(kuò)大中央椎管、擴(kuò)大側(cè)隱窩的目的，常需鑿除小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)份，一般認(rèn)為不超過小關(guān)節(jié)的1/2，而本組有2例鑿除小關(guān)節(jié)1/2，術(shù)后半年活動時仍偶有腰部隱痛。⑥對骨性側(cè)隱窩狹窄，只切除增生突入椎管內(nèi)構(gòu)成對神經(jīng)根壓迫的部分，除非椎間孔顯著狹小，否則不主張大部或全部切除小關(guān)節(jié)以擴(kuò)大神經(jīng)根管，造成壓迫之增生骨贅應(yīng)予祛除，但以達(dá)到減壓目的為主。⑦分離牽開硬膜囊神經(jīng)根時，操作應(yīng)輕柔，以防硬膜撕破。⑧椎間盤膨出而構(gòu)成椎管狹窄者應(yīng)予摘除。⑨皮下游離脂肪片覆蓋暴露之神經(jīng)根袖、硬膜是防止術(shù)后瘢痕粘連的有效措施。本組病人采用此法，效果很好。⑩切口止血徹底、放置負(fù)壓引流管是減少術(shù)后椎管內(nèi)血腫形成、瘢痕增生的必要措施。

參考文獻(xiàn)

1 賀石生，侯鐵勝.腰椎患者的功能評估.中國脊柱脊髓雜志，2002，6：445.

2 徐宏光，王以朋，邱貴興.退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療.中華外科雜志，2001，4（40）：314.

3 賈連順，楊立利.退變性腰椎管狹窄癥的現(xiàn)代外科概念.中華骨科雜志，2002，8（22）：509-512.