心電向量對下壁異常Ｑ波的診斷價值

摘 要 目的：探討心電向量圖（VCG）對下壁異常Q波的診斷價值。方法：對104例平靜心電圖（ECG）Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現病理性Q波者行心電向量檢查。結果：無下壁心梗病史患者，心電向量異常占43.14%，有病史者心電向量異常占88.68%，檢出率明顯高于無病史者，差異有顯著性（P＜0.05）。結論：心電向量對下壁心梗合并左前分支阻滯及其他異常有鑒別診斷意義，是對心電圖檢查方法的重要補充和完善。

關鍵詞 異常Q波 心電向量圖 診斷

資料與方法

104例患者平靜心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF三導聯出現病理性Q波，年齡39～86歲，平均64.77±11.84歲。其中男58例，年齡39～86歲，平均64.41±12.55歲；女46例，年齡40～84歲，平均65.32±10.61歲。將其中明確診斷有陳舊下壁心梗病史者53例作為對照組，余51例無心梗病史者作為實驗組。

方法：采用福田-4010型心電圖機記錄12導聯同步心電圖。同時采用Cardio-1200型多功能心電工作站的心電向量圖記錄儀記錄心電向量；心電向量圖采用佛蘭克（Frank）校正導聯系統，取仰臥位，描記額面、橫面及右側面向量環，進行操作前讓患者先靜臥數分鐘以放松，采樣時間設定為120秒，圖像由儀器直接描記并打印。

統計學處理：本組資料為計數資料，采用X²檢驗。

心電圖診斷陳舊性下壁心肌梗死標準^[1]：有明確下壁心肌梗死病史或Ⅱ、Ⅲ、aVF三導聯均出現病理性Q波（Q時限>0.04秒，振幅>1/4R），Q波Ⅲ>Ⅱ>aVF，排除心肌病等情況后確診。如Ⅲ、aVF出現病理性Q波，深吸氣后Q波無變化，則有可能為陳舊性下壁心肌梗死，但其特異性低于Ⅱ、Ⅲ、aVF均出現病理性Q波；單獨Ⅲ導聯出現病理性Q波，不作為下壁心肌梗死的依據。

心電向量圖診斷陳舊性下壁心梗標準^[2]：①額面QRS環初段向量主要偏左上，呈順時針向轉動，運行時間≥25毫秒；②額面QRS環初段左上力≥0.2mV（左上力：額面QRS環初段向上部分與X軸左側相交處的振幅），最大向左上向量≥0.25mV；③QRS初段向上指數＞0.15（向上指數=初始上向力/最大下向力）；④額面QRS環最大向量角度＜10°，離心支呈順時針方向運動；⑤右側面QRS環起始向量向上移位，其在上方的時間≥25毫秒，向上向量振幅也相應增高；⑥額面QRS環歸心支有蝕缺。具備以上2條或2條以上即能診斷。

心電向量圖診斷下壁心梗合并左前分支傳導阻滯標準^[3]：①額面QRS環初段向量偏上，呈順時針向轉動，運行時間≥25毫秒；②額面QRS環初段向量可指向下，但接著離心支即向上移位，且呈逆時針方向運動，大部分環面積位于左上象限；③右側面QRS環

起始向量向上移位，但運行方向不一致。

結 果

心電向量正常與異常情況：無下壁心梗病史患者心電向量異常檢出率明顯低于有病史者，兩者有顯著差異，P＜0.05。但在無下壁心梗病史患者中，心電向量異常者也占43.14%，說明心電向量可作為心電圖的一個補充檢查手段；同時可準確鑒別下壁心梗合并左前分支阻滯及其他異常。

討 論

常規心電圖診斷急性下壁心梗并不困難，問題是在梗死愈合后，ST 段甚至T波的異常變化都已消失，只憑Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯做診斷，是非常困難的，即使QⅢ振幅大于RⅢ的1/4或1/2、時間≥0.04秒，誤診機會仍很多。本組中即有下壁心梗者Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的Q波消失，成為rs或rS型。若患者合并左前分支傳導阻滯或右心室肥厚，往往會被心梗的圖形所掩蓋，這就更增加了漏診、誤診的機會。根據心肌梗死心電向量發生機制，由于心肌壞死處不能除極，無電動力(即無除極向量)，而心電向量環是由心肌除極時各瞬間綜合向量所構成的，壞死區無電動力(除極向量)和相對應區域的電動力(除極向量)相對抗，使壞死區的瞬間綜合向量與壞死區方向相反，即背離壞死區。故向量環中相當于壞死區這段時間內，出現方向、方位、轉向異常及缺損等改變。下壁即左心室的膈面和室間隔的后下部，由右冠狀動脈后降支供血，如果此處血供障礙發生梗死，則引起向下的除極電力消失，致使QRS環初段向上方移位。其特點主要表現在額面，因壞死區向量背離探查電極，因而在心電向量圖額面上形成一個QRS環初段左上力≥0.2mV、向左上向量≥0.25mV的量，其高度反映外層心肌壞死的深度，寬度則反映心室內傳導速度；而屬生理性Q波的患者，向量圖初始段可能向上，但心肌未發生壞死改變，就不會影響除極速度，所以運行時間、振幅、向上指數均應在正常范圍；如果是陳舊性心梗的心電向量，則反映為多處指標異常。有些下壁發生心梗的患者，由于各種原因未到醫院就診，以后在心電圖檢查中下壁區域呈現異常Q波且經深吸氣后無變化；而有些患者心電圖長期呈現下壁區域異常Q波，而臨床上又得不到明確診斷，這時心電向量圖檢查可提供更有價值的診斷依據。

參考文獻

1 黃宛.臨床心電圖學.北京:人民衛生出版社，1983：74.

2 孟躍，劉蕾，李劍.心電向量圖對下壁異常Q波診斷價值的探討.首都醫藥，2002，3：69.

3 周炎林，王兆春.臨床心電向量圖學.河南省科學技術情報研究所，1980：120-131.

江西開展醫療服務價格檢查

從6月20日~8月20日，江西將在全省開展醫療單位價格專項檢查，重點檢查醫療服務價格標準執行情況。全省縣及縣以上醫療單位要普遍開展自查，衛生行政部門將對40％以上的醫療單位進行抽查。重點檢查2006年5月1日以來發生的醫療收費行為，重大違規行為可追溯到上一年度。（朱烈濱）